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护理文件书写常见问题(7) 医嘱单记录中存在的问题（3） 盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。 如某医院一位患者体温39℃，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。 护理文件书写常见问题(8) 护理记录单书写中存在的问题 护士对主观、客观的判断有混淆 患者的主观感受，要注明“患者诉……” 如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为“患者精神异常”，就是护理人员的主观判断，为错误记录，应当把病人的异常表现做客观描记。 “病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。 “病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人放映一夜未睡。护士应询问病人，并记录为“患者诉……” 其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。 护理文件书写常见问题(9) 护理记录单书写中存在的问题 抄袭医师的病程记录 护士担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。 如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”，护士显然对护理客观记录缺乏认识。 护理文件书写常见问题(10) 护理记录单书写中存在的问题 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续