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住院病案首页信息采集与数据质量控制方法 北京市公共卫生信息中心 国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心 2015.6 目 录 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 一、住院病案首页信息采集 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 1.1 首页采集内容 患者的基本信息：病案号、姓名、性别、年龄、身份证号码、现住址、新生儿体重、医疗付费方式、出入院信息、转科信息等； 疾病诊断信息：出院主要诊断、其他诊断等； 手术/操作信息：手术名称编码、术式、手术时间、术者信息等； 转归信息：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区、非医嘱离院、死亡、其他； 费用信息：总费用、自付金额、综合医疗服务类费用、诊断类费用、治疗类费用、药品耗材类费用、血液制品类费用等 反映个体差异及疾病严重程度的项目：颅脑损伤患者昏迷时间、呼吸机使用时间等； 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 1.1 首页采集内容 分类轴心 信息/数据 病情严重程度及复杂性 主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重等） 医疗需要及使用强度 手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用等） 医疗结果 出院转归（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院） 资源消耗 医疗费用、住院时间 编码系统 诊断：ICD-10临床版 手术和操作：ICD-9临床版 收费分类标准 物价收费项目与收费分类的对照标准