辐射安全年评价报告表.docVIP

PAGE PAGE 9 　辐射安全和防护状况年度评估报告表 （试行） 填报单位 （盖章） 填报人 联系电话 填报日期 填表说明 本表适用于由苏州工业园区环境保护主管部门发放辐射安全许可证的辐射单位填写，此表一式二份，报告表填写单位自留一份，递交园区国土环保局一份。 报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印，并加盖单位公章（公章要求原件）。 表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的表格不予受理。 本表上报时间为每年1月1日至1月31日。 法定代表人声明 法定代表人声明 根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。 法定代表人签字： 日期 ： 法定代表人声明 一、 基本情况 单位名称 地址 法人代表 身份证（护照）号 联系人 联系电话 传真 邮箱