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PAGE 内蒙古自治区血站再次执业登记申请书 申请执业单位（公章）： 法人或负责人（签字）： 申请日期： 年 月 日 内蒙古自治区卫生健康委员会 血 站 基 本 情 况 机构名称： 卫生机构分类代码： 设置时间： 年 月 日 批准机关： 批准时间： 年 月 日 主管部门： 机构性质： 法人代表： 固定电话： 移动电话： 邮政编码： 传真号码： 电子信箱： 原《血站执业许可证》登记情况 发证机关： 业务范围： 登记号码： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 人 员 结 构 情 况 项 目 单位 数量 编制人数 人 人 员 情 况 现有职工总数 人 离退休人数 人 在职行政管理人员数 人 在职工人数 人 临时工人（编外人员）数 人 卫生技术人员数 人 卫生技术人员占职工总数比例 % 其他专业技术人员数 人 获得执业上岗证职工人数 人 卫技 专业 结构 26 临床医学专业 人 预防医学专业 人 护理专业 人 检验专业 人 其它 人 卫技 职称 结构 26 高级 人 中级 人 初级 人 无职称 人 卫技 学历 结构 26 研究生 人 大学本科 人 大学专科 人 中专 人 无学历 人 卫技 年龄 结构26 55岁以上 人 45-54岁 人 35-44岁 人 25-34岁 人 25岁以下 人 站 领 导 情 况 领导正职 书记站长 领导副职 副书记 副站长 副站长 从事采供血工作年限 专业技术职称 主任医师 副主任技师 主管检验师 学历 是否参加省级以上专业培训 检验 质控 科负 责人 情况 检验科 质控科 从事检验工作年限 专业技术职称 学历 有无参加省级以上专业培训 建 筑 设 施 情 况 项目 单位 数量（现状） 占地总面积 ㎡ 房屋 建筑 面积 建筑总面积 ㎡ 其中：行政用房面积 ㎡ 业务用房面积 ㎡ 生活用房面积 ㎡ 业务 用房 建筑 面积 业务用房面积 ㎡ 其中：血源登记 ㎡ 献血者接待 ㎡ 体检 ㎡ 采血 ㎡ 成分 ㎡ 检验 ㎡ 质控 ㎡ 储血、发血 ㎡ 消毒供应 ㎡ 其他 ㎡ 污物 处理 设施 污水处理设施 有/无 污物处理设施 有/无 一次性医用品消毒毁形设施 有/无 供电 消防 安全 设施 双路供电设施 有/无 应急发电设施 有/无 消防设施 有/无 紧急疏散通道与标志 有/无 主 要 仪 器 设 备 情 况 名称（型号） 数量（台、套） 名称（型号） 数量（台、套） 贮血专用冰箱（4?C） 高压蒸汽灭菌器 低温冰箱（-20?C以下） 大容量低温离心机 恒温水浴箱 分浆器 体重秤 血细胞分离机 血压计 试剂专用冰箱（柜） 采血计量仪 血凝仪 热合机 紫外线强度测定仪 急救设备 血小板保存箱 酶标仪 微粒测定仪 洗板机 离心机转速测定仪 恒温箱 送血车 震荡器 速冻冰箱 离心机 工作间消毒设备 加样器 生化分析仪 转动器 紫外线分光光度计 酸度计 细菌真培养仪 分析天平 热原仪 洁净工作台（间） 血液辐射仪 毁形机 电子天平 全自动酶联检测系统 温控器 ≤80?C冰箱 采血车 血站管理系统软件 全自动生化分析仪 网络管理服务器 全自动血型分析仪 网络管理电脑 储血专用冷库 实验室管理软件 速冻冷库 注：请按照实际情况填写，未列出的设备填写在空白栏内。 上一年度业务工作概况 血液 采集 情况 采集血液 总数（U） 采集全血数 （U） 采集成分血数 （U） 其中无偿 献血量（U） 血液 供应 情况 临床用血 总数（U） 临床用全血数 （U） 临床成分血数 （U） 其中制备成分 用全血量（U） 血液HI