《病历书写规范》.pptx

2009年度医师岗前培训系列讲座病历书写规范自治区胸科医院医教科 2009年7月病历书写规范新疆胸科医院胸外科王 刚2009年7月第一部分 循证医学 循证医学的定义 “慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，并考虑病人的价值和愿望，将三者完善结合制定出病人的治疗措施”。其核心思想是在临床医疗实践中，对患者的诊断和治疗决策应尽量以客观的科学依据为证据，将最好的证据用于临床实践。 循证医学和传统医学的关系 循证医学的出现并不是说循证医学要完全取代传统的经验医学，两者应是相互依存、互为补充，循证医学必须以医生的个人技能和经验为基础，促进其自身发展和更加完善，同时个人经验必须以现有的科学依据为指导，才能避免其陈旧、过时、片面，甚至错误。循证医学和经验医学的区别 循证医学与经验医学还是有很大的区别：首先，循证医学和经验医学所关注的对象不同，前者关注的是“病人”，以人为中心，后者关注的是“疾病”，以病为中心；其次，循证医学在评价治疗方法的效益时，强调首要的终点指标（endpoint）是愈后（prognostic），而非替代指标或中间指标 。第三，医患关系发生了质的变化，在传统的经验医学中，医生是绝对的主宰，病人只是被动地接受治疗，而在循证医学中，医生有义务将获得的证据如实地告诉患者，使患者根据自己的愿望和支付能力进行选择。 循证医学的目的应用循证医学进行临床实践目的是：提高治疗效果；规范临床医疗实践；降低不恰当临床医疗情况的发生；有利于青年医生的培养和成长；更新知识和临床医学再教育。循证医学的优点最直接的优点是将医学教育与临床实践溶为一体。对临床医生个人：（1）使临床医生常规地更新基础知识；（2）提高临床医生对研究方法的理解；（3）提高临床医生在作出处理决策时的自信心；（4）提高应用计算机检索文献资料的技巧；（5）改进阅读习惯。对治疗小组：（1）为临床治疗小组提供解决问题和培训的框架；（2）使低年资医生为小组作出贡献。对病人：（1）更有效利用资源；（2）更好地与患者交流临床决策的合理性。正确认识循证医学 　张无忌不记招式，只是细看剑招中“神在剑先，绵绵不绝”之意。然后张三丰问张无忌看清楚了没有，张无忌说看清楚了；张三丰问都记得了没有，张无忌答已忘记了一小半。张三丰说好，让张无忌自己再去想想。张无忌果然极有悟性，低头默想起来。过了一会，张无忌已忘记了一大半。张三丰又提剑出招，继续演将起来。张三丰第二次所使，和第一次使的竟然没一招相同。张三丰画剑成圈，再问张无忌这次怎么样，张无忌答还有三招没忘记。最后，张无忌在殿上缓缓踱了一个圈子，沉思半晌，又缓缓踱了半个圈子，抬起头来，满脸喜色，竟然叫道：“这我可全忘了，忘得干干净净的了。”　张无忌于此终于学习到太极剑法的精髓和真谛。循证的真谛：无招胜有招 循证医学是一项可与人类基因组计划相媲美的伟大工程；一项以人为本的医学革命；一个让全人类共享最新医学成果的壮举。循证医学即遵循科学依据的医学，其实践包括两个方面：提供证据和使用证据，其核心是无论医生治病，还是制定临床指引，甚至是国家制定医疗决策，都应以现有的可获得的最佳科学研究证据为依据，并强调和医生的专业技能和临床经验相结合。在循证医学中，医生有义务将自己获得的证据如实告诉患者，告诉患者有那些有效的诊断和治疗方法，及这些诊断和治疗方法的副作用和价格等，供患者根据自己的意愿和支付能力进行选择。---《健康报》2002.4。 循证医学也并非是包罗万象或者是提供现成的“菜谱”以供利用的医学模式，循证医学强调证据，但不排斥经验，它仍需要临床医生的主观能动性（包括经验、习惯和推理），根据病人的个体差异制定在证据指引下的个体化治疗方案。 第二部分 病历书写规范病历的定义 是指医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等结果的总和。 此定义的重要性 （1）是医务人员诊断疾病的原始资料，是医学科服务于患者的档案资料。（2）是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。（3）为教学、科研和管理提供可靠的资料、依据。（4）具有重要的法律作用，能证明医务人员有罪或无罪。 病历书写应遵循以下基本要求 （1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。