中国南方航空公司“11．24”空难事故.docxVIP

1992年11月24日，中国南方航空公司波音737—300型252号飞机执行广州——桂林航班任务，7时52分左右，在桂林地区阳朔县土岭镇白屯桥村撞山失事，机上141人全部遇难，飞机粉碎性裂解，受国务院委托，由民航总局牵头，与全国安全生产委员会、全国总工会、广西壮族自治区和桂林市人民政府组成联合调查组进行调查。根据国际民航公约附件十三的规定，还邀请了美国交通运输安全委员会、美国联邦航空局、波音公司、CFMI发动机制造厂的专家作为观察员。252号飞机07时17分从广州起飞，航线飞行高度7000米。07时41分进入桂林指挥区。07时42分，飞机报告预达桂林时间07时55分。07时46分，飞机报告高度4500米，距桂林机场25海里。07时50分45秒，飞机请求高度2100米通场加入三边，塔台回答“可以”。07时50分49秒，飞机回答明白，此后便失去联系。根据飞机记录器判断，失事时间大约在07时52分04秒。根据调查情况，机组的技术状况是胜任该次飞行任务的，身体也处于良好状态。72小时之内没有生病、服药、饮酒，也没有其他问题。查阅有关技术资料，从11月20日起，该机右发自动油门反应迟缓，虽经检修，但未能彻底排除。撞击点海拔520米。从撞击痕迹判断，飞机是呈接近90°的右坡度侧着撞山的，机头朝向230°~250°，飞机粉碎，散落物在撞击方向的前面和右侧。当时现场失火，地面杂草被烧，但一些树木烧得不严重。残骸搜集工作比较困难。由于是撞击后粉碎性裂解，大部分残骸已找不到或流失，只找回一小部分，其中有驾驶舱挡风玻璃和机身结构小碎片，以及一些发动机零件。数据记录器找到，但保护壳体被撞裂，记录磁带断开，断口处有被烧焦痕迹；话音记录器没有找到。调查组沿飞机失事前的航迹，走访了11个点的近40名目击者，他们对飞机失事前的状况的描述各有所异，不便引以为证。当天广州至桂林航路为层积云和高积云，云底高1500米，没有危险天气现象；桂林机场8点钟天气实况为：8／8层积云，云底高1900米，能见度大于10公里，无降雨和其他天气现象。经调查，失事前飞行指挥相通讯导航设备运转正常。经公安部门调查，排除暴力劫持、人为破坏及外来物干扰等因素。从飞行数据记录器解析情况看右发自动油门随动性不好。不能随飞机姿态的改变而自动调节，其中有两次比较明显；第一次是飞机从广州起飞后爬升到预定高度7000米改为平飞后，右发油门仍停留在爬升推力状态的41°，右发Nl(低压气机转速)保持92％不变。为保持平飞，左发油门自动调到慢车位，左发N1也跟着下降到40％；第二次是当飞机已临近桂林机场，下降高度到2200米改为平飞后，这时发动机推力应从慢车状态加上去，但右发油门没有动，仍在慢车8°位，N1为35％，为保持平飞，左发油门自动增大，由8°增加到41°，N1为88％。以上两次自动油门故障过程中，发动机燃油流量、排气温度、振动值以及N1、N2转速变化都是正常的。因此可以排除动机本体机械故障。初始进行直到失事阶段的操纵方式及参数变化情况，作出原因分析。 自动油门故障 机组措施不当1．飞机从下降改为平飞之后，由于右发自动油门故障，不能随动，仍保持在下降时的8°慢车位。为获得平飞推力，左发自动油门由8°增加到41°由于左、右发油门不一致，推力相差很大，，因此，飞机随之向右偏转。2．在此情况下，自动驾驶仪控制副翼进行修正。左副翼逐渐上偏5°右副翼逐渐下偏至3．5°。按照该机型设计特点，副翼角度只能调到这个位置。但是，这不足以克服由于两台发动机不平衡所造成的向右偏转力距，因此，飞机继续以1°~2°／的滚转率向右增大坡度，并向右偏转。3．当飞机继续向有滚转，坡度达到46°时，机组突然错误地向右压坡度。左副翼由上偏5°突然变为向下偏到11°。右副冀由下偏3~5°突然变为向上偏到13°。从而加速了飞机向右滚转。滚转率由1°~2°／秒变为12°／秒。到撞山前3秒钟时，飞机向右滚转到168°；在滚转的同时，有一猛烈拉杆动作，加速了飞机俯冲。造成事故的原因，是飞机在下降过程中，出现右发油门不能随动，导致左、右发动机推力不平衡，飞机向右滚转时，机组没有及时发现和采取措施，后又处置错误，以致撞山失事。 用鲜血换来的对这次事故调查组总结了教训：1．从11月20日起，该机右发自动油门反应迟缓，虽经检修，但未能彻底排除，飞行中又重复出现。为认真接受教训，防止同类事故再次发生，除加强飞机检修，彻底排故外，一旦遇到这种故障，机务人员应通知机组不要使用自动油门；飞行中一旦遇到自动油门故障时，驾驶员应关闭自动油门，而改用人工操纵。2．在右发自动油门故障后的一分多钟，发动机推力、飞机姿态变化都比较多，而机组没有及时采取措施，贻误了时机。广大飞行人员应牢记这次血的教训，自觉养成严格的飞行