“3.15”1号线列车救援.docxVIP

发生时间：2013年3月15日8时00分发生地点：木樨地站事故类型：列车救援事故定性：B类一般事故事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。事故经过2013年3月15日8时00分，G454车在木樨地上行站台发车时，司机张某将司机控制器手柄拉至牵引位，列车TMS显示全部动车VVVF同时报FAIL故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾车进行推进试验，故障仍然存在，列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援处理。8时11分列车连挂完成后，司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失，继续执行调度命令，8时46分开行2701次运行至四惠车辆段。事故原因分析（一）事故发生直接原因：列车运行中发生三个VVVF故障，在列车发生故障后，司机、副司机未执行公司下发的《关于SFM04A型车辆全列VVVF故障临时应急处理办法》，发生车辆故障后，未按规定按压司机台上的【复位】按钮，致使车辆故障未排除，故障影响扩大，最终造成列车在运营线救援的事故。（二）间接原因：一是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行应急处置过程中违反操作要求，不能把正确的处置程序应用到实际中，体现出自身岗位技能较差。二是乘务中心的培训工作存在不足。事故的发生反映出中心对培训效果的检验力度不够，同时培训过程中缺乏必要的深度，没能注重提高乘务员对规章和应急故障处理知识的综合应用能力。三是乘务中心安全隐患治理方面需进一步提高，对已发现的车辆隐患未能采取有效措施，反映出在关键安全节点控制方面欠缺具体、细致、到位的管理。公司前期已经针对相关车辆故障下发处理办法，然而乘务员在处理过程中未能按照规定执行，体现出乘务中心在防范措施的落实方面有所不足，相关措施在执行方面还不够细化，导致员工未能在岗位上正确实施相关措施，在处理故障时产生偏差。四是检修中心对车辆整改期间的监控措施制定不全。公司要求相关厂家对SFM04A型车的浪涌吸收器接线进行普查及整改工作，检修中心针对未改造的车辆，主动维修工作意识不强，落实监管监控责任不到位，对整改工作的细节及环节控制关注度低、力度不大，导致普查及整改工作未实现预期效果。五是未能深刻吸取之前救援事故的教训。进入2013年以来运二分公司已经接连发生两起救援事故，职能部室也未能结合事故的发生，举一反三，汲取教训，对照隐患管理“三个逐一”的要求，认真分析查找问题，严格履行管理工作职能，组织开展针对性的、有效的隐患排查治理工作。事故处理依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为B类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。整改措施1.运二公司安全质量管理部要牵头细化完善隐患整改管理流程，对隐患整改全过程进行监管，及时掌握整改信息，制定专项预案，采取有效措施确保相关预案落实到位。2.针对此次事故反映出检修中心在隐患排查方面认识不足，未将相关隐患内容纳入隐患数据库中，检修中心要再次对运营车辆进行排查，建立车辆隐患数据库，制定隐患整改措施，完善车辆故障跟踪机制，实现对车辆故障及整改进度的实时监控。3.针对SFM04A型车三个VVVF故障的处理办法，再次对1号线乘务员进行培训，确保全员掌握相关的故障处理方法，同时在所有SFM04A型车司机室张贴明显的故障处理提示，提示乘务员此故障现象及正确的处理方法，防止救援事故再次发生。4.加大乘务员培训力度，提高培训效果。主要是更新培训教育方法，扩展培训内容，提高培训效果的检验力度，依据培训效果，不断修正培训工作的思路，注重对基层培训人员的教育，提高培训工作的效果，不断强化乘务员故障处理实战能力。5.对车辆故障情况进行总结，教育乘务员更加全面的掌握列车可能发生的各种故障，掌握相应的故障处理方法。6.将冬运以来发生的救援事故制作成案例开展安全大讨论活动，要举一反三，深刻吸取事故教训，牢固树立安全运营无小事观念，增强居安思危意识，对职工进行教育，使职工充分认识自身岗位的重要性，提高职工的岗位责任意识，同时加大日常工作中对于关键点的把控，防止各类事故的发生，确保运营安全稳定。 继续组织两周一次的专题学习沙龙和互动式评课沙龙，结合教研活动的主题组织好教师学习、交流。听展示课的教师对听课内容进行精心、系统的评点，写成评课稿，在两周一次的互动式教学研讨沙龙中进行交流、探讨。与往年不同的是，在保证互动评课活动开展同时，不影响正常教学，本学期安排8次集体评课活动，其他评课通过qq群来交流、研讨。 　指导思想 　　以新一轮课程改革为抓手，更新教育理念，积极推进教学改革。努力实现教学创新，改革教学和学习方式，提高课堂教学效益，促进学校的内涵性发展。同时，以新课程理念为指导，在全面实施新课程过程中，加大教研、