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病例收集模版说明 伤口评估三角的应用 Triangle of Wound Assessment Page 1 内容 病情简介 全身评估 伤口局部评估 评估分析及确定护理需求 伤口处理过程 效果评价 健康教育 小结 病情简介 患者基本情况：性别、年龄。 患者就诊时情况：主诉、一般状态描述 患者病史：伤口形成原因，时间，曾经使用过的其他治疗手段、经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等）、相关伴随疾病 化验结果：相关化验、检查，包括特殊影像学、超声和ABI等结果 体格检查结果： 初步诊断： Page 3 全身评估 影响伤口愈合的全身性因素： 年龄：高龄 生活方式：例如大量饮酒、吸烟 伴随疾病：糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病、血液循环系统功能障碍疾病、感觉性或者运动性障碍性疾病、全身或局部感染（例如骨髓炎） 身体状况：营养状况、肥胖、心理状态 全身用药情况：皮质类固醇、抗凝血剂、免疫抑制剂、化疗药物、非甾体类抗炎药等药物 伤口如何影响患者日常生活：更换敷料时疼痛程度、睡眠障碍、浸透和恶臭。 Page 4 伤口局部评估 伤口局部照片 Page 5 本模版所用图片选自河南科技大学第一附属医院王岚提供病例 病例照片拍摄清晰 背景干净 每次拍摄角度、范围、距离、部位固定 照片上有拍摄日期 伤口旁有测量工具(伤口尺)或参照物 每次拍摄亮度适中、颜色一致； 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 伤口床评估 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 伤口部位 _____________ 伤口尺寸: 长_____cm、宽_____cm、深_____cm 组织类型： 黑色坏死 _____ % 黄色腐肉 _____ % 红色肉芽 _____ % 粉色上皮 _____ % 感染征象： 局部： 疼痛↑、红斑、水肿、局部发热、渗出液↑、延迟愈合、出血/脆弱肉芽、恶臭、潜行 全身系统性： 红斑↑、发热、脓肿/脓液、伤口裂开、蜂窝组织炎、全身不适、WBC计数增加、淋巴管炎 渗出液 程度：干燥 湿润 低度 中度 高度 类型：稀薄、浓厚、混浊、脓性（黄色/棕色/绿色）、粉红色/红色 气味：无 恶臭 疼痛NRS评分： 伤口边缘评估 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 浸渍： 脱水： 潜行/窦道： 窦道：方位 _____ 点方向，深度 _____ cm 瘘管：方位 _____ 点方向，通向 _____ 潜行：范围 __--__点方位，深度 _____ cm 卷边： 伤口周围皮肤评估 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖的所有皮肤： 浸渍： __--__ cm 表皮脱落： __--__ cm 皮肤干燥： __--__ cm 过度角化： __--__ cm 胼胝： __--__ cm 湿疹/色素沉着： __--__ cm 红肿： __--__ cm Page 9 伤口评估三角-确定护理需求 治疗目标： 保护肉芽/上皮组织 失活组织的清创（例如坏死组织和腐肉），降低感染风险。 管理湿性平衡（补水或减轻渗出液程度，生成湿润伤口环境，例如使用合适敷料）。 减少伤口生物负载/控制感染（例如局部抗菌治疗-包括银离子敷料-可用于局部感染和结合使用抗生素疗法用于治疗弥散性或全身性感染）。 保护周围皮肤（例如降低过于湿润导致的浸渍风险或对干燥皮肤重新补水）。 改善患者舒适度（例如减轻疼痛和尽可能减少伤口异味） 全身护理目标：辅助翻身、排泄物管理、营养支持、康复锻炼，唤醒治疗 伤口评估三角-选择合适产品/敷料 伤口床 伤口边缘 周围皮肤 清除无活性组织（清创胶） 控制渗出液（例如选择病因疗法/合适敷料） 控制细菌负载量（例如银离子敷料） 对伤口床补水（例如水凝胶） 保护肉芽/上皮组织（例如硅胶/无粘边泡沫敷料/水胶体敷料） 制定治疗计划，例如100%肉芽组织/愈合。如果2-4周后仍没有改善迹象，回顾治疗计划或咨询专家 控制渗出液（例如选择病因疗法/合适敷料） 对伤口边缘补水（例如膏剂） 清除无活性组织（清创胶） 保护肉芽/上皮组织（例如硅胶/无粘边泡沫敷料/水胶体敷料） 控制渗出液（例如选择病因疗法/合适敷料） 保护皮肤（例如护肤产品/硅胶敷料、避免过敏原） 补充皮肤水分（例如润肤剂） 清除无活性组织（清创） 伤口处理过程1 首次伤口处理照片：处理前、处理后图片 日期 处理过程： 清创、冲洗、引流 内层敷料：产品种类、型号、数量 外层敷料：产品种类、型号、数量 其他处理：弹力绷带加压包扎（压力疗法）、患肢抬高 Page 11 图例：X年X月X日，第一次伤口处理 康惠尔清创胶＋拜尔坦银离子藻酸盐敷料+拜尔