“8.11”风动砟车脱轨事故案例分析.docxVIP

（一）事故经过2009年8月11日，成都工务机械段在沪昆线麻芝铺～高坪铺间K1938+500米～K1943+000米处进行大修换砟施工。3时51分，总公司野马寨分公司在卸砟过程中，由于卸车偏载造成机后第31位石砟车KZ70 5540517在沪昆线下行线K1939+670米处第一位转向架脱轨，4时27分起复完毕。5时49分列车调度员下令开通麻芝铺～高平铺区间。根据《事规》第十五条之规定，构成调车脱轨一般D（D2）类事故。经成铁安全监管办《铁路交通事故认定书》（编号：11认定总公司负事故的次要责任。（二）事故原因1.直接原因和主要原因：野马寨分公司卸砟工蒋阳辉，在另一卸砟工李月春未同时到位待卸车的情况下，违反《铁路工务安全规则》第2.6.4条“??严禁单侧卸车??”之规定，违章单人卸砟，造成KZ705540517砟车在曲线上偏载运行。在砟车随时可能发生脱轨的紧急情况下，应急措施又不到位，本来应该立即关掉已卸端，但实际操作却是强行启动手动盘，由于风动与手动的时间差，最终导致砟车偏载脱轨。2.重要原因：野马寨分公司卸砟工班长杨开华，在安排卸砟程序时，第31位石砟车本应安排由卸第26位石砟车的人员卸，这就会有卸5个车的检查时间，以发现第31位车存在的问题。但杨开华没有按正确的卸砟程序安排，而是错误安排蒋阳辉、李月春卸完第30位石砟车后，立即卸第31位石砟，卸砟准备时间明显不足，卡控措施失效，导致事故发生。3.间接原因：（1）按照《铁路工务安全规则》第2.6.4条“夜间或隧道内照明不足”严禁卸砟，而本次集中修的卸砟时间又全部安排在夜间。这种情况下，野马寨分公司对夜间照明不足的困难认识不清，估计不足，既未向路局协调组提出加强照明的事宜，也未积极采取应对措施，给事故发生埋下隐患。（2）当前在贵阳地区的600多个风动砟车车中，存在风动、门锁、扶手、车门等非走行部分检修、被盗问题，但野马寨分公司对风动砟车存在的问题见怪不怪，只上报到分公司调度室就未再逐级上报，问题长期未解决，给卸砟工作带来安全隐患。（3）野马寨分公司干部、职工对沪昆集中修卸砟工作的艰巨性、重要性认识不足，卸砟组织机构、操作流程不能满足沪昆集中修长期夜间、量大、短时段的需要。特别是卸砟工居住分散，卸砟管理人员不能有效的掌控他们的休息睡眠情况，也给卸砟工作带来安全隐患。（4）总公司相关业务部门、贵州铁路工程有限责任公司、野马寨分公司，日常检查走马观花，对发现的违章违纪问题不下重手，不通报处理，好人主义严重，致使问题得不到超前防范，卡控措施成了摆设，也给事故发生带来隐患。（三）对相关责任单位和责任人的处理1.野马寨分公司，取消百日安全奖励，并相应承担集团对本次事故的百日安全考核扣款和安全质量考核扣款。2.野马寨分公司卸砟工蒋阳辉，取消本月一切奖励，考核300元，同时处以内部下岗三个月。3.野马寨分公司卸砟工班长杨开华，取消本月一切奖励，考核300元，同时处以内部下岗两个月。4.野马寨分公司调度部部长吴鸿斌，扣罚三个月安全考核及生产奖；野马寨分公司质安部部长龙超友，扣罚一个月安全考核及生产奖；野马寨分公司主管副经理赖宝成，扣罚两个月安全考核及生产奖。5.野马寨分公司经理宋炎武、书记张正龙、主管安全副经理赵镇生，在全公司范围内通报批评，扣罚一个月安全考核及生产奖。6.总公司质安部部长邓文、道砟管理部部长罗政、道砟管理部副部长曹平，扣罚一个月安效工资。7.总公司副总经理张霖、副总经理兼贵州铁路工程有限责任公司总经理李协东，扣罚一个月安效工资。 继续组织两周一次的专题学习沙龙和互动式评课沙龙，结合教研活动的主题组织好教师学习、交流。听展示课的教师对听课内容进行精心、系统的评点，写成评课稿，在两周一次的互动式教学研讨沙龙中进行交流、探讨。与往年不同的是，在保证互动评课活动开展同时，不影响正常教学，本学期安排8次集体评课活动，其他评课通过qq群来交流、研讨。 　指导思想 　　以新一轮课程改革为抓手，更新教育理念，积极推进教学改革。努力实现教学创新，改革教学和学习方式，提高课堂教学效益，促进学校的内涵性发展。同时，以新课程理念为指导，在全面实施新课程过程中，加大教研、教改力度，深化教学方法和学习方式的研究。正确处理改革与发展、创新与质量的关系，积极探索符合新课程理念的生物教学自如化教学方法和自主化学习方式。 　　 　　本学期，我组将进一步确立以人为本的教育教学理论，把课程改革作为教学研究的中心工作，深入学习和研究新课程标准，积极、稳妥地实施和推进中学英语课程改革。以新课程理念指导教研工作，加强课程改革，紧紧地围绕新课程实施过程出现的问题，寻求解决问题的方法和途径。加强课题研究，积极支持和开展校本研