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一、事故经过2008年6月29日17时43分,热电车间在启动循环水冷却塔C#冷却风机时,因电动机故障造成302变电所低压I段进线越级跳闸,引起循环水泵2#、3#泵跳车,导致循环水系统停车。17时45分合成联合压缩机的汽轮机排气压力高,压缩机跳车。合成车间操作工对合成系统进行了紧急停车,关闭净化工序进出口手动闸阀,停止溶液循环,进行系统保压。手动关闭合成系统压缩机新鲜合成气入口阀XSV2683,打开合成系统放空阀PV2001,对合成系统进行卸压,打开汽包现场放空阀对汽包进行卸压。卸压过程中,控制室人员发现合成塔绝热层温度点TE2011-1、TE2014-1温度上升,18时27分,TE2011-1点温度为250℃。18时50分,TE2011-1点温度为290℃,TE2014-1点温度为270℃,操作人员分别向调度室和车间管理人员进行了汇报。19时24分,操作人员向调度室申请中压氮气,因两套空分均跳车,没有氮气。19时34分联系电仪车间对热电偶进行校验,经确认热电偶正常。20时2分,B#合成塔TE2014-1点温度为761℃,21时30分,A#合成塔TE2011-1点温度为813℃。22时10分,贮槽内的液氮经预冷后的液氮泵加压蒸发后,开始提供中压氮气,甲醇操作工开合成塔入口中压氮气阀充压降温,合成塔温度TE2011-1、TE2014-1开始下降,24:00,温度降至230℃。6月30日17时,合成车间对甲醇合成塔进行升温准备接气,升温过程中,发现甲醇分离器液位上涨,从合成塔出口导淋排气发现A#塔有水蒸汽,B#塔为干燥气体,判断为A#塔内漏。7月1日,公司开始对合成塔进行检修处理。二、事故原因1、甲醇联合压缩机跳车后,新鲜合成气在没有循环气的情况下进入合成塔,发生剧烈反应,产生的反应热不能被循环气及时稀释带走,导致合成塔催化剂绝热层超温内漏,是事故发生的直接原因。2、合成车间生产管理人员和操作人员业务技能不精,责任心不强,在发现合成塔异常升温后,现场处置措施不力,也未向公司汇报,是造成事故的主要原因。合成车间管理人员和操作人员业务知识和处置突发事件的能力不足,在发现合成塔异常升温后,从18:50操作工向车间管理人员汇报合成塔超温,到22:10中压氮气恢复正常供应,共3小时20分钟,未能及时组织人员进行分析,没能采取有效处理措施。对生产装置不熟悉,没能采取对压缩机机体进行放空操作。合成车间主任在明知合成塔异常升温的情况下,仍然正常下班回家,并且在接到车间的电话后,没有返回生产现场,没有向厂级领导汇报。3、压缩机出口阀XSV2681、压缩机循环气入口阀XSV2682、压缩机新鲜气入口阀XSV2683未与压缩机跳车实现连锁动作,是造成事故的另一主要原因。?××化工有限责任公司仪控安全连锁系统管理规定?(××公司发[2007]86号)第5条安全连锁的实验规定:“电仪车间每年不少于两次的安全连锁测试以及单体设备开车前进行空投跳车实验,仪控人员应做好安全连锁系统的维护工作”。依据设计要求:压缩机出口阀XSV2681、压缩机循环气入口阀XSV2682、压缩机新鲜气入口阀XSV2683应与压缩机跳车连锁,但××公司未提供出该3台阀门的安全连锁确认单,仅提供出2008年1月23日开车前XSV2682、XSV2683安全连锁试验记录(2月25日---3月19日停车24天,3月22日---29日停车8天,均未做连锁实验)。4、XSV2683阀门内漏,净化出工段手动闸阀DN300未关死,是造成事故发生的另一主要原因。关键装置存在缺陷,XSV2683阀门内漏。净化出工段手动闸阀DN300阀杆与填料压盖不同心,阀杆一侧与压盖靠死,阀门开关阻力大,从现场阀杆上下移动痕迹可以确定阀门未关死。5、空分停车时没有氮气供应,甲醇合成塔无法实现氮气保护,是造成事故的另一主要原因。原设计未设置事故中压氮气储存装置,只有当空分开车时,才能正常提供氮气。本次系统停车导致空分全部停车,无法提供中压氮气对甲醇合成塔进行充氮保护。使用液氮从液氮泵预冷、蒸发到供应氮气约需2个小时,致使甲醇合成塔异常升温造成事故的扩大,导致甲醇合成塔内泄。6、合成车间、调度室安全生产信息上报要求不明确、不具体,甲醇合成塔异常升温后无人向厂级管理人员汇报,是造成事故的重要原因。合成车间管理制度没有编制、审核、批准人签字,管理不规范;车间安全责任制缺少责任追究内容,总控岗位责任制没有针对岗位安全关键控制点进行具体要求;车间安全活动记录、档案不全。合成车间、调度室安全生产信息上报要求不明确、不具体,未能及时向××公司有关领导汇报。调度室对厂控指标掌握不全,针对合成塔超温未向有关领导汇报,未意识到超温的严重性。7、电气设备保护设计不合理,保护不
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