中冶宝钢技术服务有限公司第二检修分公司“3#183;20”机械伤害死亡事故调查报告.docxVIP

中冶宝钢技术服务有限公司第二检修分公司“3·20”机械伤害死亡事故调查组：《关于中冶宝钢技术服务有限公司第二检修分公司“3·20”机械伤害死亡事故调查处理情况报告的请示》（沪安事故调〔2013〕2号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，追究事故发生单位和相关人员责任，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。 上海市安全生产监督管理局  2013年6月9日 中冶宝钢技术服务有限公司第二检修分公司“3·20”机械伤害死亡事故调查报告2013年3月20日，位于宝山钢铁股份有限公司炼铁厂原料分厂区域内，中冶宝钢技术服务有限公司第二检修分公司在对12号堆取料机斗轮进行修理时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况中冶宝钢技术服务有限公司第二检修分公司（以下简称：中冶二检）为中冶宝钢技术服务有限公司（以下简称：中冶宝钢）下属分公司，2007年4月17日取得工商营业执照，负责人:吴蕴智，住所:宝山区宝泉路1号。（二）合同签订情况2012年12月31日，宝山钢铁股份有限公司（以下简称：宝钢股份）与中冶宝钢签订了《炼铁厂常规检修协力项目实施管理协议》，协议包含：中冶二检在“炼铁厂原料区域、烧结区域机、电、仪、设备检修”，有效期1年。二、事故发生经过和救援情况2013年3月20日，中冶二检炼铁队顾超班组根据工作安排到宝钢股份炼铁厂原料分厂对12RC堆取料机进行维修，维修项目为斗轮油泵更换、斗轮溜槽修理、斗轮轴承检查、钢结构腐蚀整治、斗轮导料板修理、振动给料器螺栓更换。班组长顾超和汪兴飞负责除第一项的其余项目。10时许，顾超班组与宝钢股份炼铁厂点检一起进行现场技术交底、停电、挂牌等工作后，顾超班组按分工进行检修作业。15时20分左右，汪兴飞站在溜槽侧板上俯身在斗轮内开始修补导料板。15时40分左右，在一旁的顾超接到电话后有事离开现场，10余分钟后返回，到悬臂过道上用气割枪将钢梁与斗轮螺帽卡碰位置，割出一个切口，使螺帽通过。16时许，地面上的顾超班组成员张开永听到一声叫喊，抬头看到斗轮上在往下滴血，认为出事了，就大声叫喊：“救命啊”。回到地面上的顾超听到喊声后，跑过来看到汪兴飞趴在溜槽侧板上，头部被斗轮支架固定板压着，连忙跑到操作室旁，告知大班组长闫松涛。闫松涛顺着悬臂的走道赶到斗轮处查看情况后，叫地面人员用倒链进行施救。顾超回到地面后，拿起地上的倒链，将一头挂在悬臂架前端，另一头挂在斗轮齿上，拉动倒链使斗轮倒转，悬臂上的闫松涛等人将汪兴飞抱下，并抬上随后赶到的救护车，送往上海交通大学医学院附属第三人民医院。3月28日4时31分，汪兴飞经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况死者汪兴飞，男，36岁，安徽桐城人，2006年1月，与上海宝曰劳动服务有限公司建立劳动关系，并根据公司与中冶宝钢签订的《劳务派遣协议》，被派遣到中冶二检做检修工。（二）直接经济损失事故造成的直接经济损失约81万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因检修班组未按照“斗轮修理前，要前后使用双倒链固定”的规定做好安全防护措施，检修人员即进入斗轮中作业，斗轮突然转动导致事故发生。（二）间接原因1.班组长在对堆取料机悬梁钢结构切割时，未对其他作业人员的状况进行检查。2.实际动火人与《宝钢股份公司禁火区域动火作业申请许可证》动火人不符，且监火人没有进行旁站监火。3.中冶二检对从业人员安全教育不到位，未能督促从业人员严格执行安全规章制度和安全操作规程。（三）事故性质经调查认定，中冶二检“3·20”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对事故责任人的责任认定和处理建议1.汪兴飞，中冶二检炼铁队原料作业区检修工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究。2.顾超，中冶二检炼铁队原料作业区班组长，对事故发生负有直接责任。3.闫松涛，中冶二检炼铁队原料作业区大班组长，对事故发生负有现场管理责任。4.李