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陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表
学校名称
校长姓名
学生人数
寄宿学生数
学校类别
城区□ 镇区□ 乡村□
供水方式
及设施
(多选)
集中式供水(公共供水□ 自建设施供水□ 分质供水□) 二次供水□ 其他:
分散式□(井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□) 提供开水:□ 提 供 桶 装 水 □
检查内容
标准要求
合 格
自建集中
式供水
有集中式供水卫生许可证
是
否
水源卫生防护
(任一项不合格,视为不合格)
自备井设有井房
是
否
井房有门,房门上锁(缺一项,视为不合格)
是
否
供水设施防护范围内无污染源
是
否
设有警示标志
是
否
蓄 水 设 施 定 期 进 行 清 洗 消 毒
是
否
定 期 进 行 水 质 监 测(指 常 规 指 标)
是
否
水 质 是 否 合 格 (任一项不合格,视为不合格)
是
否
不合格项目
二次供水
蓄 水 设 施 定 期 进 行 清 洗 消 毒
是
否
供水设备卫生防护
(任一项不合格,视为不合格)
蓄水池、水箱透气管有防护网罩(损坏为无)
是
否
蓄水池 /水箱入孔加盖,上锁 (一项不符合,即视为不合格)
是
否
蓄水池周围10米范围内无污染源
是
否
蓄水池有警示牌或警示标志
是
否
水箱周围2米范围内无污染物
是
否
水质是否合格 (任一项不合格,视为不合格)
是
否
不合格项目
分散式
供水
(任一项不合格 ,视为不合格)
地面水取水点有防护设施
是
否
自备井设有井房
是
否
井房有门,房门上锁(缺一项,视为不合格)
是
否
取水设施防护范围内无污染源
是
否
设有警示牌或警示标
是
否
桶装水
有桶装水生产企业卫生许可复印件(过期视为无)
是
否
有同批次水质检验报告 (非同批次报告视为无)
有
否
定期对饮水机进行消毒 (查记录)
是
否
2014年因饮用水卫生发生的传染病事件 起; 发病人数:
卫生监督员: 、 校方陪同检查人员: 年 月 日
学校传染病防控及校内医疗机构、保健室现场监督检查表
学校名称
校长姓名
学 生 数
寄宿学生数
学校类别
城区□ 镇区□ 乡村□
检查内容
检查项目
合 格
管理机构
是否成立以校长为第一责任人的传染病防控管理机构(查阅校正式文件)
是
否
校
内
设
医
疗
机
构
及
保
健
室
普通高校
是否设校医院或卫生科 (校医院□ 卫生科□)
是
否
校医院是否设保健科(室)
是
否
校内医疗机构是否取得有效的《医疗机构执业许可证》并按时校验
是
否
是否建立传染病预检、分诊制度并予以落实
是
否
门诊日志等登记记录是否完善
是
否
医疗卫生人员、就诊病人是否落实防护措施
是
否
是否对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗服务
是
否
医疗废物处置是否规范(查看登记)
是
否
是否落实消毒隔离制度和措施并有记录
是
否
中小学
中小学寄宿制及600名以上学生的学校应设立卫生室
是
否
不足600名学生的非寄宿制学校是否设立 卫生室□ 或保健室□
是
否
卫生室或保健室设置是否符合要求
是
否
卫生室是否取得有效的《医疗机构执业许可证》并按时校验
是
否
门诊日志等登记记录是否完善
是
否
医疗废物处置是否规范(查看登记)
是
否
是否落实消毒隔离制度和措施并有记录
是
否
卫生技术人员保健教师
寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校是否配备专职卫生专业技术人员
是否按照600:1配备专职卫生专业技术人员
共 名 专业:1. 2. 3.
执业资格证有□ 名(查看证书) 无□ 名
是
否
是
否
不足600名学生的非寄宿制学校是否配备专兼职保健教师 名
是否配备专兼职卫
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