眼科病历书写标准规范 .pptVIP

眼科病历书写规范 史翔宇 注意事项 使用蓝黑墨水、碳素墨水，门?(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔。 使用中文和医学术语 。 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 出现错字时，应当用双线划在错字上。 修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 注意事项 需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。 不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字； 患者无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当通知近亲属，由其签署同意书，并及时记录。无近亲属的或近亲属无法签署同意书的，由法定代理人或关系人签署同意书。 各类记录均标有时间（月日时分） 住院病历 书写要求 入院记录应当于患者入院后24h内完成 24小时内入出院记录应于患者出院后24h内完成 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24h内完成。 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。 个别病历可为住院目的。 主诉能导出第一诊断。 现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细情况。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情