母婴保健技术服务机构执业许可申请表.doc

PAGE 6 母婴保健技术服务机构执业许可申请表 （助产技术服务—新办） 被申请机关：大兴区卫生局 申请单位：大兴区妇幼保健院 地 址：黄村兴丰大街三段56号 机构类别：专科医院 所有制形式：全民 法 人：××× 联 系 人××× 联系电话：×××××××× 申请技术服务项目 请在□中划“√” □ 一级助产技术 eq \o\ac(□,√) 二级助产技术 □ 三级助产技术 提交文件目录：请在□中划“√”（复印件加盖公章） □《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》 □《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》 □《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 □ 助产技术人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件 □ 开展助产技术服务的规章制度 □ 助产技术工作用房平面图 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 法人代表（盖章）：××× 2012 申请单位：大兴区妇幼保健院 （章） 2012 年3月 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （助产技术服务） 申请单位：大兴区妇幼保健院 （章） 法定代表人：××× （章） 医疗保健机构代码（登记号） M11011141111001001 机构性质：非营利性医疗机构 申请日期： 2012 年 3 月 6 日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 表1 填 表 说 明 1．此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。 2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。 3．表3—2：所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4．表3--2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 5．表3-3：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。 6.表3-4：妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。 7.表3-5：只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。 8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。 9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区（县）卫生行政部门认可的人员签字，为有效。 表3-2 （一）医疗保健机构简况 机构名称大兴区妇幼保健院 机构评审批准等级： 二级 甲 等 登记号（医疗机构代码）009344110224510551 所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制 （5）股份合作制（6）其他 （ 1 ） 隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系 地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ 5 ） 主管单位名称：大兴区卫生局 服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ 1 ） 机构地址：黄村兴丰大街三段56号 电话×××××××× 传真×××××××× 邮政编码×××××× 法定 代 表 人 姓名××× 性别女□男√女 主 要 负 责 人 姓名××× 性别 √男□女 出生年月1963.4.3 专业临床 出生年1963.3.2 专业 临床 职务院长 职称副主任医师 职务 副院长 职称主任医师 最高学历 本科 最高学历 本科 服务方式 √门诊 √住院 √社区母婴保健 □其他 总床位数：90 产科床位数：76 备注 表3-3 （二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目