医务人员职业暴露登记表.pdf

医务人员职业暴露登记表 一.基本情况 编 号 姓名 性别 年龄/工龄 / 职 业 工作单位 岗位名称 起止年限 工作描述 职业史 时 间 地 点 接触方式 采取的措施 既往发生职业 接触的情况 当时个人防护用品的 使用情况 是否接受过专业 操作培训 是否接受过职业安全 医院 □ 科室 □ 卫生培训 二.本次接触方式 （一）接触 皮肤 无破损 □ 有破损 □ 粘膜 □ 接触部位： 接触面积： cm2 量小接触时间短 □ 量大接触时间短 □ 接触量和时间 量小接触时间长 □ 量大接触时间长 □ 污染物来源 (1)血液 □ （2）何种体液： （3）其它: （二）针刺或锐器割伤 何种器械 （1）空心针 □ （2）实心针 □ （3）其它器械: （4）器械型号： 损伤程度、 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危□ 危险度 污染物来源 (1)血液 □ （2）含血体液： （3）其它： （三）其它方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其它： 破损、出血 有□ 无□ 1 三.发生经过描述 发生时间 发生地点 发生经过 （填写完经过医生让科主任签字，护士让护士长签字） 事故原因初 步分析 四.接触后紧急处理 1.清水冲洗 □ 2.是否用肥皂 是□ 否□ 3.是否挤出损伤处血液: 4.消毒药物: (一)皮肤 是 □ 否 □ 5.冲洗时间: min 1.生理盐水 □ 2.清水 □ (二)粘膜 3.其它液体: 4.冲洗时间: min 备注： 五.源患者评估 患者 ID：