医院健康体检表2.docxVIP

编号： 分类： 定远县康泰医院 健康体检表 单位： 姓名： 电话： 姓 名 性别 出生日期 近期 身份证号 1 寸免冠 正面半身 家庭住址 彩色照片 民 婚 （加盖体检医 院公章） 出 生 地 族 否 既往病史 家 族 史 裸眼视力 医师意见： 眼 矫正视力 右 左 眼 疾 色 觉 签名： 听 力 医师意见： 耳 耳 左 右 鼻 疾 喉 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 签名： 口 粘 膜 医师意见： 腔 牙及牙龈 舌 签名： 呼 次／分 脉 次／分 血 /mHg 医师意见： 内 吸 搏 压 发育及营养 科 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 签名： 其 他 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 外 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 科 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 其 他 签名： 胸 片 医师签名： 辅 心电图 医师签名： 助 肝功能 检验师签名： 检 乙肝两对半 检验师签名： 查 结 血常规 血型 检验师签名： 果 尿常规 检验师签名： 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） 体 ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 检 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 结 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 果  4、慢性消化系统病  5、慢性肾炎