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姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别： 上岗前（ ） 在岗期间（ ） 离岗时（ ） 职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制 1 姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 年 个月 接害工龄： 年 个月 接触职业病危害种类和名称： 受检人签名 用人单位盖章 年 月 日 年 月 日 2 一、 职业史 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、 既往病史 三、现病史 四、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 五、月经史：（初潮—————停经年龄） —————— 周期 六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次 七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/ 天、共 年； 不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/ 日、共 年； 八、其它 3 九、症状 项目 项目 1. 头痛 23. 咳嗽 2. 头（晕）昏 24. 咳痰 3. 失眠 25. 咯血 4. 嗜睡 26. 哮喘 5. 多梦 27. 心悸 6. 记忆力减退 28. 食欲减退 7. 易激动 29. 消瘦 8. 疲乏无力 30. 恶心 9. 低热 31. 呕吐 10. 盗汗 32. 腹胀 11. 全身酸痛 33. 腹痛 12. 视物模糊 34. 肝区痛 13. 视力下降 35. 腹泻 14. 流鼻血 36. 便秘 15. 耳鸣 37. 尿血 16. 耳聋 38.