病历书写基本规范和三级医师查房制度.pptVIP

实施《病历书写基本规范》要求 16.手术同意书 指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。 内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、 手术风险、患者签名、医师签名等 。 实施《病历书写基本规范》要求 个体化 形式 病种 格式化 手术方式 （固定条款） 手术大小 手术急缓 实施《病历书写基本规范》要求 17.特殊检查、特殊治疗同意书 指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书 。 内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出 现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 检查、治疗的种类：胃镜、纤支镜 病种：急淋、肺结核 实施《病历书写基本规范》要求 18.检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐（应露出**医院检验单上标，应于左上角标记日期及项目，正常用蓝笔，异常用红笔