第四章循证防治.docVIP

循证防治单元王双讲稿 病案：初始临床问题 患者为53岁的男性，公司经理，吸烟者（20～40支/日），爱好饮酒（啤酒为主）。经常出差，工作应酬多，精神压力大，无运动习惯，最近2年体重增加10Kg。其父亲、哥哥均在60岁前诊断“2型糖尿病”，母亲50岁患高血压病，65岁时死于中风；父亲71岁时被诊断为“急性心肌梗死”。体格检查：体重92Kg，腰围102cm，BMI 32Kg/m2，BP 128/80mmHg，静息时心率88次/分，有腹型肥胖，余未发现特殊异常。实验室检查显示：空腹血糖5.8mmol/l，血肌酐1.6mg/dl。病人体检后咨询内科医师关于自己的全身状况和如何进行疾病的预防。门诊医生了解该病人的全部信息后，认为患者目前表现为空腹血糖不耐受（IFG）而且有糖尿病和高血压的家族史，是罹患糖尿病的高危人群，建议饮食控制和体育锻炼以降低糖尿病发生的风险。但患者认为由于自己工作应酬太多，饮食控制的效果可能难以依从和有效，对医生建议的进行体育锻炼减轻体重，又提出没有时间，不可能进行。医生向患者解释目前至少有2项研究均发现饮食控制和体育锻炼可以降低糖尿病发生的风险，而患者确提出，其父亲虽然长期坚持锻炼还是在52岁时发生了糖尿病。因此，执意要求医生为自己采用药物来预防糖尿病的发生。 循证防治的临床实践步骤 循证防治的临床实践步骤 1. 根据病人情况，提出临床防治性问题并转化成可以回答的问题 2. 用恰当的主题词（关键词、自由词）进行相关防治性研究证据的检索 3.单个防治研究证据的结果是否真实可靠？ A. 研究开始时，研究组和对照组的受试者是否具有相同的预后？ (1) 受试者是否随机分配？ (2) 随机的方法是否隐藏？ (3) 是否将受试者纳入最初随机分配的小组进行分析(意向性治疗分析)？ 试验前组间基线情况是否一致？ B. 研究开始后，研究组和对照组的受试者是否具有相同的预后? (1) 5个重要研究人员（患者、护理人员、数据收集者、结果评判员和数据分析员）是否知道实验组和对照组的分组情况？ (2) 除干预措施以外，所有受试者是否接受了相同的处理？ (3) 随访是否完全？ 4.单个防治研究证据结果是什么?(证据的临床重要性) (1) 治疗效果有多大？ (2) 治疗效果是否精确? 5.如何将单个防治性研究证据结果用于自己的病人？ (1) 自己病人的病情是否与防治性研究证据的病人群体相似？ (2) 获得防治措施效果的医疗条件如何？ (3) 防治措施对病人的利与弊如何？ (4) 病人及亲属对欲用防治措施的价值取向和意愿如何？ 一、提出临床防治性问题并转化成可以回答的问题 （一）提出可回答的临床问题 对于这位中年男性有高血压、糖尿病、脑梗塞、心肌梗死的家族史。体重超重，IFG,是罹患糖尿病的高危人群。医生建议了详细的饮食控制方案，但患者认为由于工作应酬太多，饮食控制作用甚微；同时医生又建议患者进行体育锻炼以减轻体重，但患者又以没有时间，难以依从而拒绝，并且对关于体育锻炼可减轻体重，可有效预防糖尿病的发生持怀疑态度。最后，患者咨询医生：是否能用药物预防糖尿病的发生？ 防治性研究的问题可以由患者提出，也可由医生根据病人具体的临床治疗情况提出。该病例由病人提出问题，希望某种药物能预防他（高危者）发生糖尿病。面对这样一个临床初始问题，我们难以直接查到证据。因此，需要进一步将问题转化，转换的目的是为了便于获得初始临床问题的关键词，组成检索策略，获取相关证据。 （二）转化成可以回答的临床防治性问题 为了便于快捷、有效检索到与临床问题密切相关的证据。根据PICO原则，应将最初的临床问题转换成可以回答的形式。 防治性问题构建结果 病 人(P) 糖尿病高危者 (patients at risk of diabetes) 干预措施(I) 口服药物 ( pill）和/或饮食和运动或安慰剂(diet and exercise or placebo) 对照措施(C) 安慰剂或饮食和运动 (diet and exercise or placebo) 结局指标(O) 预防糖尿病/糖尿病发生率(prevention of diabetes / frequency of diabetes) 按PICO原则转换后的临床问题为：“具有罹患糖尿病的高危者，使用口服药物与饮食和运动比较，能否预防糖尿病的发生？（In patients at risk of diabetes, to what extent can a pill delay or prevent the incidence of diabetes compared to lifestyle modification(diet and exercise？)”。这里的口服药物可以是诸如减肥药如奥利司他（Orl