损害赔偿申告书（交通事故用）.PDFVIP

（日本郵政共済組合） 損害賠償申告書（交通事故用） 組合員証番号 組合員氏名 組合員生年月日 （ﾌﾘｶﾞﾅ） キョウサイ　タロウ （和暦） 0 1234567 昭和 45 年 1 月 1 日 共済　太郎 所属局　部（課）名 日中の連絡先　※組合員ご本人と連絡の取れる番号を記入してください 職場 自宅・携帯 埼玉郵便局 ０４８－８８８－８８８８ ０９０－００００－００００ 以下の質問にお答えください 　業務が原因・通勤途上の負傷ですか はい ・いいえ ※『はい』の場合は、請求書作成前に所轄の労働基準監督署へお問い合わせください ※ 通勤途上や業務上のケガや病気は労災保険の給付対象となるため、保険証を使用して医療機関を受診することはできません。 ただし、負傷した状況等によっては、労災保険の給付対象外となる場合もあるので、勤務先を管轄する労働基準監督署にご相談ください。 内容記入欄 （和暦） （和 暦） 事故発生年月日 令和 〇 年 6 月 12 日 保険診療開始日 令和 〇 年 6 月 12 日 （和暦） 生年 被害者氏名 （ﾌﾘｶﾞﾅ） キョウサイ　タロウ 月日 平成 2 年 1 月 1 日 （当方） 氏名 共済　太郎 組合員 本人 性別 男 ・女 との続柄 （ﾌﾘｶﾞﾅ） オオミヤ　イチロウ 相手有無　※自損事故は無に○ 加害者氏名及び住所 氏名 大宮　一郎 有　　　　・　　　　無　　　　・　　　　不明 （相手方） 住所 埼玉県さいたま市中央区新都心11111 　横断歩道を青信号で渡っていたところ、加害者運転のバイクが交差点を左折してきて、 事故発生状況 交差点内で衝突した。 被害の状況 右脚骨折（全治３か月）　　　　　　　　　　　　　見積額　未定 及びその見積額 加害者から受けた 無し 損害賠償額 　上記のとおり申告します。 　また、共済組合よりの損害賠償金請求にかかる損害保険会社等への被害者の個人情報（診療内容を含む）の開示及 び提供について同意します。 　　日本郵政共済組合　　様 申告者 〒 330-0081 （和暦） (組合員