泥炮活塞挤手事故.docxVIP

事故简要经过： 2007 年 2 月 28 日零点班起，三座高炉生产顺行，2：00 左右生产处总调度室通知 3#高炉值班作业长刘某，外网煤气压力高，要求打开调压阀组后煤气放散阀。3#高炉值班作业长通知热风工张某调节煤气放散阀开度，张某将放散阀打开30%左右。5：00，能源中心煤气柜操作工李某发现煤气外网 压力已上升到 28KPa，于是将炼钢风机房后面放散 阀打开，随后向值班调度长纪某汇报，纪某要求如 管网压力再升立即报告总调室。6：00，煤气操作工李某再次通知总调室，外网煤气压力已升至 35KPa，纪某接电话后，通知炼铁 3#高炉热风工张某继续增加放散阀开度，但张某却因忘记而未执行 总调度室指令。6：35 分左右，烧结厂竖炉作业区作业长梁某在科技楼二层值夜班起床后，感觉空气 有异味，怀疑楼内有煤气，立即下楼进行确认，发现科技楼西南3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板 爆裂，煤气泄露，于 6：40 分左右通知烧结值班调度吴某。吴某立即通知烧结，竖炉主控室检查是否煤气超标，同时通知炼铁值班调度刘某检查高炉是否有煤气泄露。6：50 分左右，炼铁值班调度刘某 给吴某回电话： 经热风工检查未发现煤气泄露，并说已让维修工继续检查。7：05 分左右，炼铁厂取样工潘某到科技楼三层送焦碳样，发现化验员郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即给总调度室打电话报告情况，请求立即救人。7：08 分，总调度室值班调度长纪某接到炼铁化验室电话后意识到是煤气中毒， 立即通知煤气防护站煤气防护员、保卫处值班经警到现场救护并通知高炉紧急切气，随后赶赴事故现场组织救援。 煤气防护站煤气防护员刘某、朱某接电话后立即携带抢救工具赶赴事故现场，到科技楼门口时看到在门口通风处躺着 3 个人，马上采取抢救，然后配合其他救援人员逐楼层 进行搜救， 在四层卫生间门口发现炼铁厂副厂长孙 某因煤气中毒晕倒， 随即抬下楼进行抢救， 并由总 调度室安排车辆将孙某和其他中毒人员一起送往 华峰医院抢救，孙某经抢救无效死亡， 其余中毒人员已经治疗出院。  事故原因分析  1、3#高炉外网煤气管道防爆阀设计防爆膜 、厚度为 1.0mm，承压 100Kpa，在使用过程中防爆膜 边缘出现了明显点蚀， 未及时更换， 致使防爆阀防 爆膜承压能力不够，在较低压力下爆裂， 煤气泄露。 是造成此次事故的主要原因。  2、炼铁厂热风工张某未执行总调度室要求 、 增加调压阀组后煤气放散开度的总调指令， 没有继 续调节煤气放散开度， 增加了管道压力的积聚升高 速度，是造成事故的次要原因。  3、总调度室烧结值班调度吴某在接到 3# 高炉外网煤气管道防爆阀防爆板已爆裂， 煤气泄露 的报告后， 只通知炼铁值班调度刘某对 3 号高炉是 否有煤气泄露进行检查， 却没有按公司有关安全预 案规定及时向公司总调度室值班调度长汇报，也没有准确通知相关部门对防爆板进行修复并采取防 护措施，致使煤气继续泄露达 20 余分钟，是造成此次事故损失扩大的主要原因。  4、能源中心在轧钢加热炉调节煤气用量致、使煤气外网压力升高到 30Kpa 以上达 25 分钟，煤 气放散调节作用不明显，而后压力突然下降到 10Kpa 以下达 20 分钟的长时间内，未履行外网巡查职责及时安排煤气防护人员对管网进行巡查， 煤气泄露点发现不及时， 致使煤气长时间外泄， 是造 成此次事故损失扩大的另一原因。  事故教训与启示(或预防措施)  1、设备处牵头组织有关部门和专业技术人员，对厂内特种设备、压力管网、危险源点进行全面检查，尤其3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆 膜的检查和更换时间进行明确规定，对存在隐患制 定整改方案和措施，明确整改期限和责任人。  2、强化执行“紧急事故应急救援预案”力 度， 组织进行全员异常事故处理快速反应培训和演 练， 提高员工安全防范意识和异常事故处理反应能 力，有效预防和降低事故伤害程度。  3、加强煤气防护站建设， 、 完善煤气管网巡 检报告制度， 对防护人员进行业务素质培训， 提高 应急事故处理和防护救援能力。  4、制定公司专职安全人员及全员安全培训、计划，提高安全员的专业素质，提高安全员对生产过程中的不安全因素的预知、预防、预控能力及职 工安全防范意识。组织公司全体员工对有害气体常识、危害、性能、处理、防护、救护进行培训，使公司全员对有害气体相关知识进行全面了解和掌 握。   继续组织两周一次的专题学习沙龙和互动式评课沙龙，结合教研活动的主题组织好教师学习、交流。听展示课的教师对听课内容进行精心、系统的评点，写成评课稿，在两周一次的互动式教学研讨沙龙中进行交流、探讨。与往年不同的是，在保证互动评课活动开展同时，不影响正常教学，本学期安排8次集体评课活动，其他评课通过qq群来交流