美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓指南.pptVIP

冠心病的抗栓治疗 急性冠脉综合征 根据危险分层，决定采取早期保守还是早期介入治疗给予不同的抗栓治疗： 抗栓：阿司匹林＋氯吡格雷＋血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽）； 抗凝：UFH、LMWH、比伐卢定或磺达肝癸钠； 早期介入治疗患者，推荐静脉UFH，优于LMWH和磺达肝癸钠；早期保守治疗，磺达肝癸钠优于LMWH，一旦需要介入治疗应补充UFH。 冠心病患者长期抗栓治疗中的问题 植入DES患者至少联合双重抗血小板治疗12个月，此后若无禁忌症，建议长期治疗。 ACS患者CABG术后长期服用阿司匹林联合氯吡格雷治疗9--12个月。 心梗患者如同有抗凝指征，VKA联合阿司匹林至少3个月。冠脉内植入支架合并抗凝强指证，应该三重抗栓治疗，即阿司匹林、氯吡格雷和华法令。 新药物 新型抗血小板药物 血栓素A2 (TXA2)受体拮抗剂 二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂 蛋白酶活化受体1 (PAR-1)拮抗剂 特点：抑制血小板聚集更完全，抗血小板作用更强，但出血事件亦相应增加；药物作用个体差异较小，药物抵抗发生率低；起效迅速，停药后血小板功能恢复较快；部分制剂具有抗增生以及抗炎作用，可能用于防止支架内再狭窄。 血栓素A2 (TXA2)受体拮抗剂 克服了阿司匹林不能完全抑制血小板聚集和（或）TXA2持续产生的缺陷 代表药物为S18886（一种口服选择性TXA2受体拮抗剂） 二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂 目前代表药物为噻吩吡啶类（如氯吡格雷和噻氯匹定），需经肝脏代谢活化，起效慢，失效也慢。 新型ADP受体拮抗剂如普拉格雷（prasugrel）在肝脏代谢时几乎不产生非活性代谢物，故疗效优于氯吡格雷，但出血风险亦有所增加。另外，氯吡格雷抵抗患者不会发生普拉格雷抵抗。 Cangrelo（三磷酸腺苷类似物）静脉用药后即刻起效，半衰期短，停药1h后血小板功能可恢复。 另一种口服ADP受体拮抗剂（AZD6140）可迅速发挥可逆的抗血小板作用，但该药体内代谢后转变为腺苷，会令部分患者出现轻度呼吸困难和心动过缓。 蛋白酶活化受体1 (PAR-1)拮抗剂 不仅能减少动脉血栓形成，还能抑制凝血酶的增殖及促炎作用，并调节凝血酶介导的其他过程（包括支架内再狭窄）。 新指南推荐了2种高效特异性的PAR-1拮抗剂（CH-530348和E5555）它们口服生物利用度好，半衰期较长。 新型溶栓药物 推荐了3种新型溶栓药物: 去氨普酶(desmoteplase)是从吸血蝙蝠唾液中提取的纤溶酶原激活物的重组类似物，与组织纤溶酶原激活物(t-PA)相比，前者对纤维蛋白的特异性更高，出血并发症更少。 BB10153（一种纤溶酶原的变异体）试用于缺血性卒中和外周动脉闭塞性疾病的治疗。 蛇毒降纤酶(alfimeprase)可直接降解纤维蛋白和纤维蛋白原，其溶栓作用比t-PA迅速，且不会被纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)所抑制。 * * Company Logo ACCP 8 更新要点 美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓指南 第八届ACCP抗栓和溶栓治疗指南 2008年7月 chest 增刊发布，指南长达22章，近900页 涵盖了血栓栓塞性疾病预防和治疗的最全面建议 全球共90名专家参与，更加国际化，更加系统、严格 变化与更新 围手术期的抗栓治疗 肝素诱导血小板减少症（HIT）的预防和治疗 静脉血栓栓塞症（VTE）的预防和治疗 心房颤动的抗栓治疗 冠心病的抗栓治疗 新药物 围手术期的抗栓治疗 口服维生素K拮抗剂(VKA，华法林)抗凝治疗的围手术期处理 一般术前5d停药，手术时可 INR 降至正常 若术前1－2d INR仍然≥1.5，可口服低剂量Vit K使INR降至正常。 如手术止血确切，术后12－14h 开始重新给药，不建议术后更早开始用药。 过渡治疗 机械瓣置换术后、房颤或VTE等长期抗凝治疗的患者，若血栓风险为高危或中危，建议使用过渡治疗（LMWH或UFH）。 LMWH：术前24h停用；UFH：术前4h停用 小型手术或有创手术，建议充分止血后于术后24h给药（LMWH或UFH） 大型手术或高出血风险的患者，建议确保充分止血后于48h－72h给药（LMWH或UFH） 口服抗血小板药物患者的围手术期处理 1、发生心脏事件危险不高的患者 阿司匹林和氯吡格雷术前7d停药，术后24h止血充分后给药，不建议更早开始用药，也不建议常规测定血小板功能检测来监测阿司匹林或氯吡格雷的抗栓作用 口服抗血小板药物患者的围手术期处理 2、心脏事件高危险患者（除外PCI） 计划进行非心脏手术，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5d，最好10d。 计划进行心脏手术，一般不停用阿司匹林