浙江鼎元建设有限公司“3.11”一般高处坠落事故调查报告.docxVIP

2019年3月11日10时许，位于宁波市北仑区春晓街道乘海路的春晓161#地块（一标）建设项目施工工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）的规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查,宁波国际海洋生态科技城建设管理局派员参与。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位及项目建设概况（一）事故相关单位情况1.建设单位：宁波龙兆房地产有发展有限公司（以下简称“龙兆房产”）。住所地浙江省宁波市北仑区春晓龙门山路139号1幢01室223，法定代表人张旭忠，注册资本人民币12亿元。持有宁波梅山保税港区建设管理局核发的房地产开发三级资质。2.施工单位：浙江鼎元建设有限公司（以下简称“鼎元建设”）。住所地绍兴市柯桥区齐贤镇镇前路3号，法定代表人胡兴良（董事长），总经理胡志良,注册资本人民币10080万元。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的建筑工程施工总承包壹级资质。3.监理单位：浙江文华建设项目管理有限公司（以下简称“文华建设”）。住所地浙江省杭州市建国北路639号华源发展大厦704室，法定代表人胡天喜（董事长），总经理朱镭，注册资本人民币2002万元。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程监理甲级资质。（二）项目承包及建设情况2017年10月，龙兆房产与文华建设签订建设工程委托监理合同，委托文华建设实施春晓161#地块建设项目工程监理及相关服务。2017年12月4日，龙兆房产与鼎元建设签订建设工程施工合同，约定由鼎元建设承建春晓161#地块项目（一标）。该建设项目位于宁波市北仑区春晓街道乘海路与明月路、观海路、连岛路围合地块，总建筑面积19万平方米，由6幢高层、2幢洋房、30幢联排别墅、底商及配套建筑组成，合同价格人民币269713755元，工期633天，于2017年12月正式开工，项目经理尉庆伟。事故发生地点为项目西侧高层22#楼，当时施工进度至28层楼面模板铺设。二、事故经过及救援情况2019年3月11日6时许，春晓161#地块（一标）项目部指派木工班组20余人开始铺设22#楼28层楼面模板。因材料供给问题，架子工班组施工进度滞后，28层四周外墙的脚手架和安全网于同日上午刚开始搭设。至上午9时，木工班组已完成28层楼面模板铺设，施工人员陆续下至27层进行顶部模板加固。木工班组小组长何芳俊一人尚在28层楼面西侧边缘整理多余的模板，作业位置外架及安全网尚未搭设，无临边防护。10时许，项目部总施工员蒋文海经过22#楼西北角时听到有物体坠落的声音，抬头发现何芳俊已经倒挂在22#楼2层西侧边缘，大腿被钢筋刺穿，无安全帽，头部受伤严重并伴有大量出血。蒋文海马上电话通知项目部代理经理阮信龙及相关管理人员，并立即组织开展救援。救援人员切断现场两根钢筋后将何芳俊救下，项目部专职安全员薛水军见何芳俊头部重创，已无生命迹象，即自行驾车将何芳俊送往绍兴市中心医院医共体齐贤分院，并于途中向项目经理尉庆伟、鼎元建设副总经理薛水根、总经理胡志良报告事故情况，项目部安全员潘志阳等人对事故现场进行了清洗。架子工班组根据项目部要求，加快施工进度，并于中午12时30分完成22#楼28层外架和安全网搭设工作。3月11日14时许，项目部员工何序晓（系何芳俊父亲）向北仑区“110”指挥中心报告事故。三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）死亡人员。事故造成1人死亡，死者何芳俊，男，1987年4月15日生，汉族，住江西省抚州市临川区龙溪镇雷李村18号，鼎元建设项目部木工班组小组长。（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失约人民币105万元（不含事故罚款）。四、事故原因（一）直接原因。何芳俊未采取有效安全防护措施，在无临边防护的28层楼面施工作业，不慎失稳坠亡。（二）间接原因。鼎元建设项目管理混乱。1.公司安全生产责任制不健全，项目部管理架构混乱，未落实22#楼的安全管理人员；2.施工现场安全管理混乱，组织协调施工进度不合理，架子施工进度滞后，导致木工班组在楼面作业时四周无临边防护；3.员工安全生产培训教育不到位，安全技术交底不落实，并流于形式，相关台账记录混乱，员工安全生产意识薄弱，在无临边防护部位作业时自我防护意识差；4.施工作业现场安全隐