抗菌药物使用强度(DDD)与控制.ppt

采用CURB-65评分强化诊断评估后，研究证实： 莫西沙星较传统方案显著降低死亡率 S. Ewig,et al.Journal of Infection (2011) 62, 218－225 重症社区获得性肺炎 老年性社区获得性肺炎 非典型致病菌感染 二代头孢＋大环内酯类 三代头孢＋大环内酯类 二代头孢＋呼吸喹诺酮（莫西沙星） 晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP、VAP患者和所有重症感染患者 MDR病原菌 抗菌药物联合治疗 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌（ESBL+） 不动杆菌属 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶） OR 抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南） OR β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦） plus 抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星） OR 氨基糖苷（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素） IDSA/ATS HAP/HCAP/VAP治疗指南 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 * 经验性抗生素静脉给药剂量 抗生素 剂量 抗生素 剂量 抗铜绿假单胞菌头孢类 氨基糖苷类 头孢吡肟 1.0-2.0 q8-12h GM 7mg/kg?d 头孢他定 2.0 q8h TB 7mg/kg?d 碳青霉烯 AM 20mg/kg?d IMP 0.5q6h或1.0q8h 抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮 MEP 1.0q8h 左氧氟沙星 750mg qd 环丙沙星 400mg q8h ?-内酰胺/?-内酰胺酶抑制剂 万古霉素 15mg/kg q12h PIP/TAZ 4.5 q6h 利奈唑烷 600mg q12h IDSA/ATS HAP/HCAP/VAP治疗指南 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。 在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对MDR的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h-q8h）+美满霉素或多西环素,日药物DDD可以达到2.5到3。 例如检出MDR铜绿假单胞菌，对常用抗菌药物均为中敏或耐药，仅阿米卡星敏感。那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者联合用药；如果首先考虑减少DDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染。 (3) 根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程 针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点，选择有效的抗菌药物。 选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，从而减少DDD数 以HAP为例，教学医院HAP主要革兰阴性病原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数0.75-1），可能导致治疗失败。 以HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。 50% HAP病原菌分离率 刘又宁教授，未发表 常用抗菌药物对HAP常见G-病原菌耐药率（%） 刘又宁教授，未发表 鲍曼 不动杆菌 铜绿 假单胞菌 头孢哌酮钠舒巴坦 17.6 29.3 哌拉西林钠他唑巴坦 80.3 22.0 亚胺培南西司他丁 78.9 70.7 美罗培南 76.8 48.8 头孢他定 71.8 40.2 环丙沙星 85.2 24.4 米诺环素 19.7 -- 阿米卡星 76.1 11.0 多粘菌素 0.7 0.0 (3) 根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程 (4) 疗程合理，避免不良反应和二重感染 合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用。 长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染机会将增加。 反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数。 (5) 平衡疗效和安全 如阿米卡星，临床常用剂量0.4g/日，DDD值为1，每日DDD数仅0.4。但是由于其在酸性环境中作用减弱，呼吸道组织浓度不高，不宜单独用于治疗呼吸道感染。又由于其耳肾毒性，应避免用于老年及肾脏基础疾病患者。 如多粘菌素E(Colistin)，临床常用剂量为200万单位，DDD值为300万单位，每日DDD数为0.67。虽然耐药性监测数据较好