春季诊疗学心电图讲义.ppt

图18 慢性冠状动脉供血不足 图19 慢性冠状动脉供血不足 图20 左心室肥大 图21 变异型心绞痛发作时，ST↑、T↑ 图22 变异型心绞痛缓解后，ST-T正常 急性广泛前壁心梗，左前分支传导阻滞 图5-1-31 常见的“损伤型”ST段抬高形态（图5-1-32）。 3．“坏死型”改变： 更进一步缺血导致心肌细胞坏死，使其丧失电活动（不进行除极和复极），该部位心肌不再产生心电向量，周围存活心肌除极照常进行。 综合向量的方向是背离心肌坏死区，于是在相应的导联（坏死区）上出现病理性Q波(图5-1-33）。 ● 心肌梗死多数是从室间隔或左室壁内膜下心肌 首先出现坏死，心室除极也从内膜开始，因此 QRS波起始部产生Q波。 ● 穿壁性坏死，则产生QS波。 ● 如坏死区尚有岛状的存活心肌，则QS波出现切 迹，呈“QrS“，其r为胚胎r波。 ● 外膜下心肌坏死时，QRS波仅出现电压变低。 临床上位于坏死区的导联可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的综合图形（图5-1-34）。 （二）心肌梗死心电图的演变与分期： 心肌梗死的心电图演变过程大致分为四期，即早期、急性期、亚急性期（近期）和陈旧期（愈合期）（图5-1-35）。 图5-1-35 急性心肌梗死图形的演变与分期 在上述三种心电图改变中，各具特点： ● 缺血型T波改变较常见，但对心梗的诊断特异性差； ● 损伤型ST段抬高对急性心肌梗死的诊断特异性较强，但也见于其它病变（变异型心绞痛，心包炎等）； ● 只有典型的坏死型Q波是诊断心肌梗死的可靠依据。 若同时出现上述三种（缺血、损伤和坏死）图形改变，心梗的诊断才可靠。 1．超急性期（亦称超急性损伤期） ● 约在梗死后数分钟（10来分钟）或数小时，发生心肌 缺血和损伤的心电图改变。 ● 表现巨大高耸T波，斜升ST段抬高，偶有呈单相曲线。 同时出现损伤性阻滞图形，但不出现异常Q波。 ● 此期，治疗及时和适宜，有可能避免发展到心梗或使 之发生心梗的面积缩小。 梗死后数小时至数周，出现演变过程，为损伤 合并坏死图形。 ● 从ST段升高呈单相曲线伴有异常Q波至ST恢 复到等电位线；T波由直立变倒置并逐渐加深。 ● 可以同时出现坏死型Q，损伤型ST抬高和缺血型T 倒置。 ● 此期最易发生意外。 2．急性期（充分发展期）： 3．亚急性期：又称近期。 ● 梗塞后数周至数月，以坏死及缺血图形为主。 ● 从ST段恢复到等电位线开始至倒置的T波由 深变浅至恢复正常，或呈恒定的T波倒置; ● Q波持续存在。 4．陈旧期：又称愈合期。 ● 梗死后数月（3～6月）至数年。 ● ST段恢复正常，倒置T波已恢复正常或长期无 变化，多残留有异常Q波。 ● 部分Q波可缩小；小灶梗死Q波可以消失。 ● 近年来临床对急性心梗的治疗实施溶栓或介 入治 疗后，缩短病程，可不出现上述心电图典型的演变 过程。 （三）心肌梗死的定位诊断： ● 心肌梗死心电图的定位诊断是根据异常Q波、 ST段抬高和T波倒置等改变出现在哪些导联 来决定的。 ● 其中以坏死型Q波为主。常见的梗死部位有 （表5-1-1）： 表5-1-1 心肌梗死心电图定位诊断 导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + ± + V5 ± + + V6 + + V7 + V8 + V9 + Ⅰ + ± aVL + ± Ⅱ + Ⅲ + aVF + 注：+表示该导联出现坏死型图形； ±表示该导联可能出现坏死型图形；*表示该导联出现R波增高、S-T段压低及T波增高 （四）心肌梗死的分类与鉴别诊断： 1．非Q波型心肌梗死： ● 过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗” 。 ● 这部分患者发生急性心梗后，心电图仅表现 ST抬高或压低及T波倒置，ST-T有演变过程。 ● 但无异常Q波，需结合其他临床资料明确诊断。 ● 近年研究发现：非Q波型心梗既可是非透壁性，也 可是透壁性心梗。 ● 与Q波型心梗比较：此种不典型心梗冠脉造影结果 显示，大部份为多支冠脉病变。 ● 此外，还可见到梗死范围局限或多部位同时梗死， 或梗死部位是常规导联的盲区，均描记不到典型梗 死图形。 2.ST段抬高与非ST段抬高性心肌梗死