第一类医疗技术临床应用能力技术审核表-莱芜人民医院.DOCVIP

PAGE PAGE 1 项目编号 第一类医疗技术临床应用能力 技术审核表 ? ? 科 室 名 称： 申 请 技 术： 申 请 日 期： ? ? 莱芜市人民医院 ? 一、科室基本情况 技术名称 ? 医疗机构相应诊疗科目登记情况 ? 相应 科室设置情况 ? ? 二、主要技术人员情况 1.技术项目人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/ 本科 专科 其他 ? ? ? ? ? ? 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、 学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2.技术项目负责人简况 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 学历、学位 ? 职称 ? 职务 ? 专业 ? 专长 ? 医师资格证书编号 ? 联系电话 ? 医师执业证书编号 ? 电子邮箱 ? 1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作 ? 2.本技术项目专业培训（进修）情况 a)时间： b)地点： c)指导医师： d)操作例数： e)参与例数： f)其他需说明情况： ? 3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： ? 三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其它场所情况（包括专用实验室等） ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 ? ? 总面积 平方米 设 备 情 况 ? 名 称 型号及产地 台 数 必备设备 ? ? ? 应有设备 ? ? ? 相关诊疗项目 ? 综 合 技 术 情 况 已开展项目 开展时间 工作量 （例/年） 手术成功率（％） 备注（存活情况） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 四、相关辅助设施情况 手术室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关设备 ? 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 ? 从事专业年限 参与本项目例数 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 重症监护科 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备） ? 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 ? 从事专业年限 参与本项目例数 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 相关实验室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备） ? 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 ? 从事专业年限 参与本项目例数 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 影像检查科 名称 ? 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备） ? 参与项目相关人员（１—３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 ? 从事专业年限 参与本项目例数 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?