肾实质性高血压的临床用药与注意事项.pptVIP

慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的临床药物治疗原则3.开始治疗时间 慢性肾脏病早期，当舒张压85-90时 糖尿病，舒张压比原来增加10mmHg 中华内科学，pp2613，1999 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 ONTARGET试验 ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial The Telmisartan trial in cardiovascular protection 三.药物的选择与联合 3.联合用药 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 ONTARGET研究设计 随机化 （n=23400， 实际25620） N=7500 替米沙坦80mg/日 + 安慰剂 N=7000 雷米普利10mg/日 + 安慰剂 N=7800 替米沙坦80mg/日 + 雷米普利10mg/日 第 6 周 随 访 每 6 月 随 访 一 次 ， 共 6.6 年 三.药物的选择与联合 3.联合用药 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 冠心病 脑卒中 外周血管病 糖尿病 慢性肾脏病 (ONTARGET) 心血管高危人群 三.药物的选择与联合 3.联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 * 高血压合并慢性肾脏疾病患者中心血管事件的发生率为40.6%，而肾功能正常患者仅为13.3%。 * * 根据目前最新的欧洲指南的规定，高血压病的治疗防线已前移至预防心血管疾病的发生，在新指南中首次列出了数项亚临床靶器官损害的指标，其中明确指出微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性≥22mg/g Cr，女性≥31 mg/g Cr ）已成为评估靶器官损害的基本项目之一，若高血压患者伴有微量白蛋白尿即需考虑开始药物治疗。 * 为了有效降压达标，临床常需联用几种降压药物，从 欧洲高血压防治指南降压药物的联用推荐变迁可以看出，在6类主要的降压药物中，只有CCB仍能够最广泛与其他降压药物合理联用，说明CCB在降压药物联用的地位的重要性。 * 下面我们来看一下几种常用降压药物的T/P比率(谷/峰值)，如拜新同、氨氯地平、非洛地平缓释片以及贝那普利。从这张图表中可以看出，拜新同的T/P比率最高，非常接近于1，其次是氨氯地平，约为60%，非洛地平和贝那普利则低于FDA的最低要求。 平滑指数(smoothness index, SI) 是评价药物疗效平稳的另一项重要指标：它是降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（ΔH）与其标准差（SD：每小时降压幅度与ΔH差值的均值）的比值。这张幻灯形象的说明了平滑指数的计算方法，各位老师可以直观的看到， SI 越高，药物24 小时降压效果越平稳。 * 同样我们来看一下几种常用降压药物的平滑指数。从这张图表中可以看出，拜新同的平滑指数最高，收缩压和舒张压均高到3.7，远远高于缬沙坦和氨氯地平。 * 此试验的意义还在于提醒我们，在应用RAS阻断剂ARB、ACEI时，应充分考虑这类药物可能对肾功能的影响，特别时在有严重心血管疾病的患者中。 * 在临床上大家认为ARB或ACEI存在器官保护，尤其是在肾功能，减少蛋白尿方面有独特的作用。Ontarget试验是第一项针对ARB和ACEI进行的直接比较研究，比较ARB单用或与ACEI联合在心血管保护方面是否存在优势。全球共入组25620例患者，平均观察期为56个月。 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 钙离子拮抗剂(CCB) 分类 二氢吡啶类 硝苯地平，硝苯地平控释片,非洛地平缓释剂，氨氯地平(长效)，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、乐卡地平(薄膜衣片)等 非二氢吡啶类 维拉帕米(异博定)缓释片 硫氮唑酮(地尔硫?)缓释片慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 主要作用和适应证 二氢吡啶类的主要作用机制是阻滞细胞外钙离子经电压依赖性L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，有较强的舒张血管作用。降压疗效和幅度均较强。 非二氢吡啶类除有一定上述作用外，还能抑制心肌的自律性、传导性和心肌收缩力，适用于缺血性心脏病 疗效个体差异较小，与其它降压药物联合应用能明显增强降压效果。除心力衰竭外较少有治疗禁忌证。 对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期控制血压能力较好。 对老年单纯性SBP↑疗效较好。 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 主要副作用 二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面部充血，还可以引起反射性交感活性