山东省护理文书书写的基本要求和格式.pptVIP

医嘱的处理要求 1.医嘱有医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 2.长期医嘱单内容包括患者姓名，科别，住院病例号（或病案号），页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间，医师签名，护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间，临时医嘱内容，医师签名，执行时间，执行者签名等。 3.医嘱内容及起，停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。 4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻补记医嘱。 病程记录中的手术清点记录 1.用蓝黑，碳素墨水笔填写，字迹清楚，整齐，不漏项。 2.眉栏内容包括患者姓名，住院病历号（或病案号）手术日期，手术名称等。 3.物品的清点要求与记录 1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点，核对手术包中各种器械及敷料的名称，数量，并逐项准确填写。 2）手术中追加的器械，敷料应及时记录。 3）手术中需交接班时，器械护士和巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械，敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上，台下的器械，敷料，确认数量核对无误，告知医师。 5）清点时，如发现器械。敷料的数量与术前不符，护士应当及时要