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干祖望对喉炎的临证思辨方法 南京中医药大学（210029） 严道南 干 千 声音嘶哑在中医称“喑”，喉部病变引起声音嘶哑则称为“喉喑”，喉炎在中医属于喉喑范畴。喉炎主要临床表现为声音嘶哑、喉部不适，声带或室带（假声带）充血、肿胀等，根据病程可分为急性喉炎与慢性喉炎。干老认为急、慢性喉炎都是中医治疗有优势的病种，采用辨证论治能获得较好的疗效。 一、声带属肝学说 杨某，女，17岁。初诊2001年4月10日。 3天前因诵谈过多，以致声音嘶哑，至今未愈。喉中干燥作痛，咳嗽少痰，小溲色黄。平素性情急躁。检查：咽黏膜充血，声带充血鲜红，轻度水肿，声门闭合不良。舌苔罩黄，脉弦。 辨证论治：素体阳盛，木火刑金，火燔声带，赤若涂丹，治宜清肝泻火。处方：黄芩10 g、栀子10 g、白芍10 g、丹皮6 g、白茅根10 g、银花10 g、牛蒡子10 g，石膏(先煎) 30克，桔梗6g，蝉蜕 二诊：2001年4月13日 服药3剂，咽喉干痛缓解。原方再进。 三诊，2001年4月16日 又服药3剂。声音已亮朗。复查声带充血、水肿已退。 按：肺连气管，“贯喉咙而出声音”，故喉喑与肺的关系，历来受到重视。《圣济总录·卷六十六》的“风冷声嘶”篇说：“盖肺象金，金主声，人五脏有五声，皆禀肺气而通之。今风冷乘于肺经，则气道不调，故声音不出而嘶哑也。”明代《景岳全书·卷十九》则进一步提出：“金实则不鸣，金破亦不鸣”。明清以降，医家大多用“金实不鸣、金破不鸣”来概括喉喑病机。 干老认为，用现代观点看，“金实不鸣、金破不鸣”的理论虽有不足之处，但还具有一定的临床指导意义，尤其是急性喉炎，肺经有邪是病机关键，只是目光不能只局限于肺。古代解剖未指出声带的功能，以为发音是会厌、悬雍垂起作用，《灵枢·忧恚无言》说：“会厌者，音声之户也；口唇者，音声之扇也；舌者，音声之机也；悬雍垂者，音声之关也。”干老根据现代喉部检查所见声带，提出了“声带属肝”的理论，他认为声带是一种韧带，类似中医所说的“筋”。肝主筋，因此声带在生理、病理上均与肝密切相关。用之临床主要有两种情况，一是声带严重充血，要考虑肝火因素，二是声带肥厚、息肉等病，要用入肝经的药物活血化瘀治疗。 本案急性喉炎，声音嘶哑、喉痛，伴有咳嗽，当属“金实不鸣”无疑。因此处方选用了一些疏风宣肺药物。与众不同之处，在于干老抓住患者平素性情急躁、声带充血鲜红、舌苔罩黄、脉弦等临床表现，从“声带属肝”理论着手，提出“火燔声带，赤若涂丹”的病机关键是“木火刑金”，于是选用栀子清肝汤。以清泻肝火之栀子、黄芩为君，以柔肝、凉血、清热的丹皮、白芍、白茅根为臣，而银花、牛蒡子、石膏、桔梗、蝉蜕等疏风宣肺、清热利喉之品，只是作为佐使药。如此妙着，竟使 “赤若涂丹”之声带病症三剂缓、六剂愈！ 二、音调音量之辨 任某，男，25岁。初诊：1991年7月12日。 嘶哑20年，时轻时重，者番严重发作月余，嘎哑日甚。有时痰中仍夹有血丝，咽喉有有异物感，渴喜热饮。昔有咳嗽，今已止。检查：声带肥厚呈柱状，游离缘不齐，闭合差。两室带增生超越，覆盖于声带上1/3，未见出血点，惟一片严重晦暗型充血。舌薄苔，脉平。 辨证论治：音调嘎哑低沉，气滞血瘀痰凝，宗化瘀消痰攻坚一法。穿山甲3g，海藻10 g，昆布10 g，三棱6 g，血瘀炭10 g，莪术6 g，红花6 g，桃仁10 g，失笑散10 g，桔梗6 g。 二诊：1991年8月4日 咽喉干燥已润，痰则明显减少，痰中血丝又见两次。为了提高音量则有费劲之感，高低音之间失于调剂。检查：声带仍肥厚，边缘已整齐，闭合之差改善。室带依然增生，稍收敛一些。严重的晦暗充血已淡化一些。舌薄苔，脉平。 辨证论治：从化瘀攻坚入手，颇得唐容川、王清任之三昧。方既中病，病即告轻，当然步随前迹，作一气呵成。三棱6 g，莪术6 g，穿山甲片10g，鳖甲10 g，海藻10 g，昆布10 g，煅瓦楞30 g，桃仁10 g，赤芍60 g，桔梗6 g。 三诊：1991年8月20日 发音较为亮朗一些，虽干燥已不明显，但饮水仍很多。痰中血丝已18天未见，痰结成块，咯出即舒。高低音仍难调节。检查：前腭弓小血管暴露，声带闭合好些，运动可，肥厚充血晦暗。室带增生，充血晦暗。舌薄苔，脉平。 辨证论治：水天一色，声门全部如丹，总系热与瘀并。化瘀裁方，坚持难改，但稍加甘寒之品，亦属无妨。当归尾10 g，赤芍6 g，丹皮6 g，半枝莲10 g，金银花10 g，紫花地丁10 g，桔梗6 g，落得打10 g，桃仁10 g。 四诊：1991年10月30日 发音虽然改善，但仍有“闷”的感觉。干燥已润，痰不多。不耐多言，更其是读书，即使声音较大，亦即不舒。近来一度感冒，但很快即愈。检查：声带肥厚，充血不显，但与8月20日所见相比，反而红些，