阳城县瑞兴化工有限公司“5#183;16”硫化氢中毒较大事故调查报告.docxVIP

2015年5月16日6时27分许，山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限公司在对二车间南炉组3#冷却池内9#冷凝管进行检修作业时,检修人员吸入泄漏的硫化氢致1人中毒死亡，盲目施救又造成7人中毒死亡，事故共造成8人死亡、6人受伤，直接经济损失538万元。事故发生后，山西省委、省政府高度重视，省委书记王儒林、省长李小鹏等领导作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，查明事故原因，举一反三，防止类似事故发生。国家安监总局当日派员赶赴现场，省委常委、副省长付建华带领省有关部门领导赶赴现场，指导抢险救援。国务院安委会办公室下发了《关于对晋城阳城县瑞兴化工公司“5·16”事故查处挂牌督办的函》（安委督〔2015〕51号），对该起事故的调查处理实行挂牌督办，并要求提级调查。2015年5月21日，经省政府批准，由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和晋城市人民政府，并邀请省人民检察院派员参加，组成事故调查组，开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术检测和专家分析论证，查明了事故经过、事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员处理、处罚建议及防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）企业概况。阳城县瑞兴化工有限公司位于山西省晋城市阳城县蟒河镇南窑村与石臼村交界处，成立于2006年5月，经济类型为有限责任公司，企业注册资金380万元，占地31.5亩，现有职工157人，2014年营业收入3876万元。公司设置有生产科、安环科、供销科、财务综合科等4个职能科室。企业法定代表人、总经理马崔容，分管生产技术副总经理张家会，分管安全副总经理宋青松。该公司建有2个生产车间，共有47组反应炉及配套生产设施，年产二硫化碳1.2万吨，由7位股东投资建设。其中：一车间（一期工程，7000吨/年二硫化碳）由马崔容、宁老虎投资，分为2个炉组，共28组炉，于2007年建成投产；二车间（二期工程，5000吨/年二硫化碳）由张家会、元丰社、元晋阳、宋青松、宋建党等5人投资，分为南、中、北3个炉组，共19组炉，于2009年建成投产。本次事故发生在二车间南炉组，炉组投资人为张家会。该公司在二期工程建设中，吸收张家会等5名投资人，并分别与张家会等5人签订了协议书，由投资人自主经营、独立核算、自负盈亏。公司管理机构统一设置，并对各投资人的原材料采购、产品销售，通过公司财务账目，统一管理。（二）企业相关证照情况。该公司取得阳城县工商行政管理局颁发的《营业执照》（注册号：140522200003699），营业期限：2006年5月22日至2026年5月22日；山西省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》（编号：（晋）WH安许证字〔2014〕0973B1Y2），有效期至2017年1月20日；国家质量监督检验检疫总局颁发的《全国工业产品生产许可证》（证书编号：XK13-014-00048），有效期至2015年11月11日；阳城县环境保护局颁发的《排放污染物许可证》（14052226190080-0522），有效期至2015年12月16日。二期工程项目由晋中隆盛化工设计有限公司设计（化工石化医药行业化工工程专业乙级）、太原化学工业集团工程建设有限公司施工（化工石油设备管道安装工程专业承包叁级）、山西安宇建设监理有限公司监理（化工石油工程监理乙级）。并通过了晋城市安监局组织的安全设立审查、安全设施设计审查、安全设施竣工验收审查和晋城市环保局环境保护竣工验收。2013年5月，公司委托山东润昌工程设计有限公司对其装置进行了安全设计诊断。（三）生产工艺装置情况。该公司采用兰炭和硫磺为原料，外烧炉甄法二硫化碳生产工艺，包括：原料预处理(烘炭和熔硫)、合成、脱硫、冷凝、蒸馏提纯、克劳斯尾气处理等六个工序。具体流程为：兰炭和硫磺在反应炉中反应生成混合气体（主要成份有二硫化碳、硫化氢、二氧化硫等），混合气体通过大管、脱硫器、二道管进入冷却池中的冷凝管分离得到其中的大部分二硫化碳液体，经粗品槽进入精馏装置得到成品二硫化碳，进入成品罐；气体部分经列管式冷凝器再次冷却，剩余尾气经尾气回收管、总冷凝器、溶剂回收器，进入克劳斯炉回收硫磺后排入烟囱。该公司对二硫化碳成品储罐和克劳斯炉采用自动化控制，对烘炭炉、熔硫槽、反应炉、精馏装置等工艺装置采用手动操作。公司共设置了二硫化碳、硫化氢气体浓度检测探头23个，报警监控器设在公司办公楼值班室，24小时实时监控。公司还设置有工业监控视频系统。（四）事故车间炉组基本情况。发生事故的二车间南炉组，共包括6组反应炉（12孔）及配套设施。有从业人员20名，其中：管理人员（班组长）1名，保管1名，填料工10名，大火工5名