高危儿登记表.docVIP

附表1 高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表 地址： 市 区（县） 街道（乡） 居委会（村） 编号 登记日期 姓 名 性别 出生日期 家长姓名 联系电话 高危因素或异常情况 追访结果 附表2 高危儿童专案管理记录 编号: 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日 转诊单位： 高危因素： 既往患病情况： 转归：正常□ 转诊□ 拒转诊□ 失访□ 死亡□ 结案日期： 年 月 日 检查日期 年龄 评估方法 评估结果 指导 处理 检查者