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编号编号学院专业类年级班级学号姓名性别身份证号培养层次本科专科接本五年一贯制申请保留学籍时间年月日至年月日保留学籍申请在相应情况前打勾并提供入伍通知书或联合培养协议书等相关证明参军入伍参加学校组织的跨校联合培养项目学生签字联系电话家长签字联系电话年月日年月日辅导员意见签字年月日二级学院审查意见二级学院主管院长签字盖章年月日教务处意见主管处长签字公章年月日注本表一式四份教务处二级学院学生档案和学生本人各留存一份因参军入伍可保留学籍至退役后两年因联合培养可保留学籍至联合培养期结束过期不申请复学视为放
编号:HDXYBL20
编号:HDXYBL20 —
学院 专业(类) 年级 班级
学号
姓名
性别
身份证号
培养层次
□本科;□专科
□接本;□五年一贯制
申请保留学籍时间
年 月 日至 年 月 日
保留学籍申请
在相应情况前打勾,并提供入伍通知书或联合培养协议书等相关证明。
□参军入伍;
□参加学校组织的跨校联合培养项目;
学生签字: 联系电话: 家长签字: 联系电话:
年 月 日
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