风湿病相关骨质疏松和双膦酸盐应用.ppt

另一方面就是结缔组织病的患者常需要接受糖皮质激素治疗，而糖皮质激素通过促进性激素合成和分泌增加、减少肾小管对钙的重吸收、提高血清PTH水平和敏感性，并直接作用于肠，令钙吸收减少。这4方面的作用影响成骨细胞的代谢和增殖，使得成骨细胞减少，相反破骨细胞增加，最终导致骨质形成减少，吸收增加，而诱导骨质疏松。 首先，骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症，可达26%。 与没有接受糖皮质激素治疗比较，接受糖皮质激素治疗可显著增加骨质疏松的发病率达2倍。 而另一项研究的结果显示，骨折发生率与糖皮质激素用量成正比，当每日所接受的糖皮质激素用量小于2.5mg 时，髋骨和椎骨的骨折危险系数分别为0.99和1.55，但随着剂量的提高，骨折的危险性也明显增加，在2.5-7.5mg/日时，骨折危险系数分别提高至1.77和2.59，在≥7.5mg/日，则增至2.27和5.18。 脆性骨折的定义 40岁后因轻微创伤引起的骨折，包括前臂、腰椎、髋部、肋骨和骨盆 一般措施 尽量降低糖皮质激素剂量 如果可能，考虑采用非糖皮质激素治疗，如硫唑嘌呤 考虑应用其它糖皮质激素给药途径 保持充足营养，特别是充足的钙和维生素D摄入 规律的负重锻炼 保持体重 戒烟、忌酒 如果可能，评估跌倒危险和给予相应的建议 1. 脆性骨折史患者的进一步检查： 全血细胞计数（FBC）、血沉（ESR） 骨骼和肝脏功能检查（钙、磷、碱性磷酸酶、白蛋白、谷丙转氨酶/γ-谷氨酰转肽酶（ALT/γGT）） 血清肌酐 血清促甲状腺激素（TSH） 如果需要： 腰椎和胸椎侧位X线检查 血清副蛋白和尿Bence Jones蛋白检验 同位素骨扫描 女性：如果激素状态不明，检测血清促卵泡素（FSH） 男性：检测血清睾酮、黄体生成素（LH）、性激素结合球蛋白（SHBG） 血清25（OH）D和PTH 如果需要，检查BMD 2. 根据年龄和骨折可能性采取合适的治疗 3. 维生素D和钙通常作为辅助治疗。激素替代治疗在女性指雌激素替代治疗、男性则指睾酮治疗。（L）指该药物被批准用于GIO治疗 Bisphosphonates Overview * 双膦酸盐的发展历时一百年，应用于临床治疗已经40多年了，已经上市的双膦酸盐种类繁多。 首先让我们回顾一下双膦酸盐的发展过程。 不含氮的双膦酸盐:如羟乙双膦酸盐、氯屈膦酸盐和替鲁膦酸盐，大约在30年前被引入临床。这些药物具有不含氮原子的简单侧链。 含氮双膦酸盐:包括帕米膦酸盐、阿仑膦酸钠和伊班膦酸盐，具有一个含有单一氮原子的脂肪族侧链。这些药物抑制骨吸收的作用强于第一代药物。 随后又出现具有杂环结构的含氮双膦酸盐，如利塞膦酸盐、唑来膦酸盐，在作用强度和疗效方面有了进一步提高。 择泰?（唑来膦酸）是更新一代的双膦酸盐，具有一个咪唑杂环，其环状侧链含有两个氮原子，是目前作用最强的静脉输注的双膦酸盐。 Bisphosphonates Overview * 那么，择泰?与其它双膦酸盐相比，作用强度究竟强多少呢？下面通过一项动物研究来阐述这一问题。 Green等人在两个模型中，比较了几种双膦酸盐的骨吸收抑制活性。 第一个为小鼠体外骨培养模型（纵座标所示），第二个为甲状腺和甲状旁腺切除 (TPTX)的小鼠体内模型（横坐标所示）,观察双膦酸盐对维生素D3诱导的骨吸收的抑制作用。结果表明：择泰?的骨吸收抑制作用强于其他所有双膦酸盐，其活性是氯屈膦酸的16700倍帕米膦酸的850倍，伊班膦酸的44倍。 * * 风湿性疾病患者需进行分级分类治疗，先将患者分为两类：绝经后女性及≥50岁的男性，和绝经前女性及<50岁的男性。对前者根据2010NOF（美国国家基金会）骨质疏松防治指南，均应进行骨质疏松危险因素及相关骨折咨询，对高危患者（即FRAX>20%）需进行抗骨质疏松药物治疗，中危和低危患者需酌情治疗。根据2010ACR（美国风湿病学会）GIOP指南对绝经强女性及<50岁的男性，如果开始或正在使用GC也需要进行骨质疏松危险因素及相关咨询，对于有脆性骨折史者，与老年人群中的低危和中位患者一样需根据GC使用情况酌情治疗 * 根据目前研究，没有“安全”剂量或用法可以避免使用GC引起的骨量下降，即便是使用相当于泼尼松剂量2.5-7.5 mg/d也会增加椎体和非椎体骨折风险，说明临床上常用的剂量即便是小剂量治疗也可能增加骨质疏松风险。 * 2010ACR指南也指出：因为不存在不增加骨质流失和骨折风险的GC剂量，所以建议对任何剂量、预计疗程超过3个月的患者进行生活方式改善的建议和评估，所以建议对任何剂量、预计疗程超过3个月的患者进行生活方式改善的建议和评估。对开始使用GC治疗时，建议负重活动、戒烟和避免过量饮酒，采用DXA测量骨密度，脆性骨折评估，如果GC使用超过5毫克/日考虑脊柱或椎体骨折放