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有限空间安全作业证
申请单位 申请人 作业级别 作业证编号
有限空间所在单位 有限空间名称
有限空间原
作业内容
有介质名称
作业时间: 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
作业负责人 监护人
作业人
涉及其他特殊作业 实施安全教育人
危害辨识 有限空间作业负责人:
作业所在单位安全员:
分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量
取样时间 取样部位 取样分析人
分析标准
分析
分析数据
序号 安全措施 选项 确认人
1 对进入有限空间危险性进行分析
2 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,落实
抽堵盲板责任人
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通
4
风或佩戴空气呼吸器,不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
相关设备进行处理,带搅拌机的设备已切断电源,电源开关处加锁或挂
5
“禁止合闸”标志牌,设专人监护
6 检查有限空间内部已具备作业条件,清罐时(无需用 / 已采用)防爆工具
7 检查有限空间进出口通道,无阻碍人员进出的障碍物
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含 第
8
一
量
作业人员清除有限空间内存在的其他危险有害因素,如内部附件、集渣 联
9
坑等
审
10 作业监护措施:消防器材( )、救生绳( )、气防装备( )
批
其他安全措施:
单
11
位
编制人:
留
作业单位审核 作业单位管理部门审核
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