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辐射安全许可证部分终止申请表 申请文号： 受理编号： 批准文号：粤环辐审[ ] 号 单位名称 (盖章) xx市xxx公司 地 址 Xx市xx区xxx路xx街xx号 证书编号 粤环辐证[00000] 发证日期 年 月 日 法定代表人 王XX 证件类型 身份证/护照 号码 身份证/护照号码 原许可活动种类和范围 部分终止后的活动种类和范围 销售、使用Ⅱ、Ⅲ类放射源/销售、使用Ⅱ类射线装置/乙级非密封放射性物质工作场所 （按许可证上活动种类和范围填写） 销售、使用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类放射源/销售、使用Ⅱ类射线装置/乙级非密封放射性物质工作场所 （按企业实际情况填写） 经办人 电话 附 件 辐射安全许可证正、副本 其他 环保部门意见: □ 同意部分终止 □ 不同意部分终止（另附理由） (盖章) 经办人： 日期： 填表说明： 本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。 部分终止后，再新增设施或者场所按照许可证申请或增项要求办理。 附件：　　　　部分终止活动种类和范围 （一）放射源 序号 核素 类别 总活度(贝可)/ 活度（贝克）×枚数 活动种类 填写单位需要终止活动的放射源核素 填写单位需要终止活动放射源的类别 填写单位需要终止活动的放射源活度及枚数 使用/销售 （如企业不需要终止放射源，此页不必填写） *** 部分终止活动种类和范围 （二）非密封放射性物质 序号 工作场所名称 场所 等级 核素 日等效最大 操作量(贝可) 年最大用量(贝可) 活动种类 填写单位需要终止活动的工作场所 填写单位需要终止活动的核素 核素的日等效最大操作量 核素的年最大用量 使用/销售 （如企业不需要终止非密封放射性物质，此页不必填写） *** 部分终止活动种类和范围 （三）射线装置 序号 装置名称 类别 装置数量 活动种类 填写企业需要终止活动的射线装置名称 使用/销售 （如企业不需要终止射线装置，此页不必填写） ***