ICU中的应激性黏膜病变.pptVIP

* 应激性粘膜病变(SRMD)是由应激导致的黏膜损伤（浅表黏膜破坏）发展到应激性溃疡（集中的深层黏膜破坏）的连续过程。 当机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，消化道黏膜会发生急性糜烂、溃疡等病变，并可导致消化道出血、穿孔，使原有病变恶化。因而预防SRMD是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。 * 越来越多的研究发现，SRMD在重症监护病房(ICU)有很高的发病率。经内镜检查证实，当患者进入ICU后的24小时内，上消化道黏膜损伤的发生率即高达75-100%。显性出血的发生率为6%，而临床上的显著出血的发生率为2-6%。 * 我们知道SRMD是在有应激源的前提下发生的。临床上常见的应激源有：严重创伤、大手术，休克、心肺脑复苏术后，心脑血管意外，全身严重感染，重型颅脑外伤，严重烧伤，MODS/MPOF,严重心理应激等。而这些常见的应激源也往往是患者进入ICU治疗的原因。 * 这张幻灯片向我们展示的是应激性黏膜病变的发生机制。在各种危重情况（应激源）导致的应激状态下，患者体内儿茶酚胺增加导致血管收缩性增强；同时通气量降低致使心输出量降低，再合并致炎细胞因子释放；三个环节都导致内脏低灌注，血液供应减少，从而引起HCO3－(碳酸氢离子)分泌降低、黏膜血流减少、消化道活动减少、酸的返扩散，最终破坏了消化道黏膜的损伤/修复平衡机制，引发应激性黏膜病变。 * Cook等在1994年的新英格兰杂志上刊登了具有里程碑意义的关于ICU患者SRMD出血危险因素的大型临床研究。研究观察了2252名ICU患者，通过单因素回归分析显示，众多高危因素均可导致SRMD出血的发生，如：机械通气、凝血障碍、低血压、脓毒血症……等。其中机械通气是最强的高危因素，它引发SRMD出血的比值比为25.5，即排除其他情况，患者在机械通气的条件下发生SRMD出血的危险性为没有机械通气时的危险性的25.5倍，（其他高危因素的比值比含义以此类推）。 因此，对具有这些高危因素的患者，预防SRMD是非常必要和重要的。 比值比（Odds ratio, OR）：也称优势比、比数比、交叉乘积比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。是反映疾病与暴露之间关联强度的指标。 对严重创伤, 高危病人应作为预防的重点, 应在疾病发生后静脉滴注PPI, 使胃内PH迅速上升至4以上. 离体试验表明：pH不同对血小板聚集率的影响也不同，上表中可以看出pH5.9时可完全阻断血小板的聚集；pH6.1 ±0.1时血小板聚集率13％±8％；pH7.3 ±0.1时血小板聚集率达77％ ±7％。 * 总所周知，胃内pH4是与方应激性溃疡的关键，而保持胃内pH6责是治疗上消化道出血的关键。 * 2002年中国出版了第一版的SRMD防治指南。该指南明确指出对于严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40mg bid，是胃内pH迅速上升至4以上。而对于SRMD并发消化道出血的治疗，该指南推荐应迅速提高胃内pH，使之上升到6以上；而PPI针剂如奥美拉唑是该指南推荐用药。 发表于2001年中国消化杂志英文版的文章显示：奥美拉唑40mg q12可以控制胃内pH达6.42, pH4的时间达88％。而几个常见的H2受体拮抗剂只能控制胃酸pH至4.5以下，pH4的时间百分比只能达到50％以下。可见奥美拉唑具有强大的控酸能力。 * 34例健康志愿者分别接受洛赛克、雷尼替丁静脉滴注或静脉推注治疗，观察72小时内胃内pH变化，研究发现洛赛克在第一天即可获得满意的抑酸效果。 * 对多项临床试验的荟萃分析提示对于SRMD进行预防治疗后能显著降低出血的风险60%。临床试验也发现，对ICU患者进行SRMD预防性治疗,使用洛赛克后临床重要出血的发生率仅为6%，而雷尼替丁组为31%，洛赛克与雷尼替丁相比显著降低临床重要出血的发生率。 * 临床研究证实了洛赛克?针剂的疗效，上消化道出血在内镜治疗后复发率较高，约为15-20%，2000年国际权威杂志新英格兰杂志中刊登了一项洛赛克?针剂用于内镜止血的上消化道出血患者中的疗效的临床研究。360例上消化道出血患者在接受内镜治疗后分别接受洛赛克?针剂有效治疗剂量，或安慰剂治疗，结果显示，洛赛克?针剂能够明显降低再出血的发生率。 * 洛赛克针剂能够缩短住院时间，从而大大提高了内镜治疗的成功率。 * 洛赛克针剂减少输血单位数，从而大大提高了内镜治疗的成功率。 综合洛赛克针剂、国产奥美拉唑、进口潘妥拉唑的适应症显示，惟有洛赛克针剂既有消化性溃疡出血、也有应激性粘膜病变预防的适应症。 * 应激性粘膜病变预防： 40mg q12h,维持3-6天 出血性消化性溃疡止血： 根据医师临床经验及中国非静脉曲张性上消化道出血指南用药，Rockall评分=3，