居家托养服务审批表、协议书.docVIP

PAGE 2 - 附件1 文登区重度残疾人居家托养服务资助申请审批表 姓名 性别 出生年月 残疾类别 残疾等级 申请服务次数 次/周 残疾人证号 家庭人口 联系电话 是否享受低保 家庭住址 所在村委会联系人 服务人员 信息 与被服务人员关系 姓名 性别 联系 电话 家庭人口数 身份证号 是否享受 低保 基本情况 申请服务内 容 村（居委会）审核意见 年 月 日 镇（办事处）残联审核意见 年 月 日 区残联审核 意见 年 月 日 受助人 签 字 年 月 日 附件2 文登区重度残疾人居家托养服务协议书 甲方： 镇（办事处）残疾人联合会 乙方： 住址： 电话： 经甲、乙双方协商，特制定重度残疾人居家托养服务协议。 一、居家托养服务对象 因重度残疾人?????????? 或监护人提出重度残疾人居家托养服务申请，经公示评议，镇（办事处）残联审核，报送区残联批准，该重度残疾人符合居家托养服务条件。甲、乙双方为该服务对象提供居家托养服务。 二、居家托养服务职责 （一）甲方职责：1、将重度残疾人享受的居家托养服务补助费按时支付给乙方，补助标准为?? 元/年。2、监督指导乙方做好重度残疾人服务工作。 （二）乙方职责：1、坚持人道、奉献精神，服务工作中尊重重度残疾人权利和人格。2、认真、细致、耐心照料好重度残疾人的基本生活；搞好卫生，勤洗澡、勤换洗衣服，保持其穿着整洁；住所勤打扫，保持空气清洁，环境干净；对精神病、智力残疾人要看管好，防止意外。3、日间照料至少1小时。4、服务或社会满意度要达到95%以上，否则终止服务补助费。 三、其他事宜 （一）凡修改协议必须经甲、乙双方共同商定。 （二）本协议甲乙双方签字（盖章）后生效。 （三）本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，村委会（居委会）留存一份。 甲方：镇（办事处）残疾人联合会（盖章） 负责人（签名）： ? 乙方：（签名） 二O一五年 月 日