甲状腺疾病个人调查表-印刷版.pdfVIP

个人调查表副表（甲状腺疾病部分） 姓名： __________ 家庭住址： 县市区 乡镇/街道 村/ 居委会 A 一般情况 是否从事或曾经从事以下工种： □ 1 （1）冶金（ 2 ）化工 （3）机电（ 4 ）印染 （5）纺织 （6）塑料 （7 ）制革 （8 ）油漆 （9 ）木工（ 10）造纸 （11 ）煤矿或其他采矿工种 （12）建筑（ 13）放射 （14）以上都无 工作职业接触： （可多选） 2 （1）铅、锰等金属粉末（ 2 ）碘、氟等有机溶剂（ 3 ）有机氯农药（ 4 ）放射线、微波（ 5）噪 声 （6）电脑（ 7）水泥、大理石 （8）以上都无 B 甲状腺 疾病及家族史 1 您是否患有或曾经患有甲状腺疾病？ （1）有（ 2 ）无 若有，续问患何种甲状腺疾病？ 2 （1）甲亢 （2 ） 甲减 （3）甲状腺炎 （4 ）甲状腺肿 （