医疗文书记录制度.docVIP

医疗文书记录制度 1. 目的 为客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录医务人员在问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的所有文字记录、各类表单、图片及影像等资料，确 保医疗质量和医疗安全，特制定《医疗文书记录制度》 。 2. 适用范围 该制度适用浙江省人民医院所有临床、医技科室。 3. 参考文件 《中华人民共和国侵权责任法》 （中华人民共和国主席令第二十一号）、 《医疗机构管 理条例》（国务院令第 149 号）、《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第 351 号）、《病历书写基本规范》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 ）等国家卫计 委、省卫计委的相关法律法规及行业规范。 4. 名词定义 对门诊病历、 急诊病历、 留观病历、 住院病历及医技检查部门留存的检查申请单等医疗 文书记录（包括手工和电子记录）的规范要求。 5. 作业内容 5.1 医疗文书记录制度 5.2 医疗文书是指医务人员在问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过 程中形成的所有文字记录、各类表单、图片及影像等资料。其内容集中体现在各类病历，包 括门诊病历、 急诊病历、 留观病历和住院病历， 也包括在相关医技检查部门留存的检查申请 单。医疗文书记录包括手工记录和电子记录。 5.3 医疗文书记录要遵照 《中华人民共和国侵权责任法》 、国务院《医疗机构管理条件》 、 原卫生部《