预防接种预检登记表.doc

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2020-04-05 发布于广东
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儿童预防接种预检信息登记表受种者基本信息预检信息疫苗信息对疫苗接种禁忌、不良反应等相关内容已知晓，同意接种接种日期姓名出生日期（年龄）住址发热腹泻过敏史癫痫等神经系统疾病心、肾等系统疾病其他情况说明疫苗名称批号厂家肛周脓肿监护人签字（章）预检人员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　备注：对预检信息栏，有相应疾病应注明，如无相应疾病应注明为“无”。