家属陪护告知同意书.docVIP

医院家属陪护告知同意书 患者姓名_______性别_____年龄_____科室_______床号______住院号_________ 尊敬的患者及家属： 由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要 24 小时不间断留人陪 床照料，现将有关事项告知如下： （一）存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护，需家属陪护的对象： 1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理。 2、患者年幼未成年。 3、病情危重，或需特殊治疗的患者。 4、患者有智力发育障碍。 5、患者存在精神疾病。 6、患者在住院期间突发精神异常者。 7、患者情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。 （二）陪护要求： 1、人员要求：陪护人员必须身体健康， 有能力协助治疗护理工作和帮助患者生活起 居事务。 2、时间要求： 24 小时不间断陪护。 3、陪护人员选择：（1）家人 （2）陪护 （三）陪护人员责任： 1、家人不尽陪护义务， 导致患者出现或者造成不良后果， 由患者家属承担全部责任。 2、聘请专职陪人，由于陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果， 由专职陪护人员及所属公司承担责任。 （四）有关陪护的必要性和风险，及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我 详细告知，我同意设立陪护，指定家人 □/ 陪护□为我们患者的陪护人。 医师/ 护士签名： 年 月 日 时 分 患者/ 家属（签字）：