药房调剂差错原因分析与对策.pdfVIP

药房调剂差错原因分析及对策 门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位， 不仅反映了药剂科 的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和 社会声誉。如何减少差错事故的发生是提高服务质量、 防止医疗纠纷的重要因素。 药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。 调剂差错 的原因不能简单归咎于医务人员的草率， 而是当今社会快节奏和患者用药过程的 复杂性所致。 应把建立新的安全用药系统放在首位， 依靠政府和医务界共同努力 解决，加大投资和管理力度， 着力收集与分析差错事故案例， 研究和探讨减少差 错，提高患者用药安全的措施。 1 调剂差错 剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发 出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于 药师在调配时看错药名或贴错标签， 导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适 宜患者的药物； 发出药物剂型不对或含量规格不符； 发出药物时， 未给予必要的 口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解， 从而导致患者再用药时问、 间隔及 疗程以及用药方法上的错误； 发出有配伍禁忌的药品； 发出不具有处方权的医师 为患者开的处方。 2 差错原因分析 2.1 医师的原因 2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员 不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超 量或用药途径错误。 2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。 2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。 在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物， 地巴唑则用于降血压。 2.1.4 剂量写错： 有些药物几种不同剂量， 但患者的病情不同， 药物用量不同。 如阿司匹林大剂量 (0.3g)主要用于解热止痛，小剂量 (50mg)主要作为抗血小板聚 集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。剂量错误达不到 治疗效果，会引起不良反应，延误病情。 2.1.5 剂型写错：如将甲硝唑片写成甲硝唑栓，栓剂主要用于妇科治疗。 2.1.6 用法写错： 如地高辛 0.25mg 写成 0.25g，剂量扩大了 1000 倍，这将使药 物在体内蓄积，毒性增加，导致强心苷中毒，甚至死亡。 2.1.7 联合用药不合理：繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂联用，如 阿莫西林和阿奇霉素。 2.2 调配中易出现的错误 2.2.1 药品标签、外包装相似而发错：药剂人员凭印象发药，没有认真核对， 造成差错事故。 2.2.2 药名相似而发错：如有一患儿因消化不良，多酶片发成多虑平，造成患 儿沉睡不醒等脑神经伤害。 2.2.3 用法用量写错或有特殊用法的药未加说明：如氟哌啶醇片每次 1mg，每 天 2 次，错写成每次 1 片，每天 3 次，造成患者不自主的摇头等锥体外系不良反 应。微生态制剂如双岐三联活菌片 (金双歧 ) ，要求 2-8℃下保存，服用时不宜以 热水送服，不宜与抗生素，鞣酸蛋白同服，以免杀灭菌株或减弱药效，或错开时 间 2h 服用；服用胶体枸橼酸铋时，宜餐前 0.5h 服用，饮水量不宜过多，否则药 物不易形成薄膜覆盖胃壁。 2.2.4 数量发错：头孢克肟胶囊 0.1gX6 片，错发成 6 盒，造成患者大量误服。 2.2.5 外用药和内服药未分开装：外用药和内服药装