财団法人青森学术文化振兴财団助成金交付要项.doc

様式第1号（第５関係） 平成　　年　　月　　日 公益財団法人青森学術文化振興財団 理事長　　　　　　　殿 申請者 （住　所） （団体名） （氏名?団体の場合は 代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　印 （連絡先）（　　　）　　　－ 助 成 金 交 付 申 請 書 　平成　　年度において、　　　　　　　　　　　　　　事業を実施したいので、交付要綱及び公募要項の内容を確認?理解した上で、下記関係書類を添えて申請します。 記 □交付要綱及び公募要項の内容を確認?理解し申請します。 　（チェックを入れる） 助成金交付申請額　　　金　　　　　　　円 （添付書類） １　事業計画書（様式第２－１号または様式第２－２号） ２　収支予算書（様式第３号） ３　その他（申請者所属団体の概要及び組織に関する書類等） 様式第２－１号（第５関係） 事　業　計　画　書 １．事業の名称 事業 ２．申請事業 ※申請する事業へチェック（?）をしてください。 □公開講座の開催 □地域の振興に係る研究［□チャレンジ枠　□一般枠］ □地域における学術?文化の振興に係る事業 □学術定期刊行物の出版　□学術図書の出版 ３．青森県内における地域ニーズ ４．事業の趣旨 ５．事業期間 平成　　年　　月　　日　　～　　平成　　年　　月　　日 ６．事業実施場所 ７．事業内容 ８．産?学?金?官との連携の役割分担 ※チャレンジ枠を申請される方のみご記入ください。 ９．地域への還元方法 １０．事業実施により見込まれる効果等 様式第２－２号（第５関係） 事　業　計　画　書 １．事業の名称 事業 ２．申請事業 ※申請する事業へチェック（?）をしてください。 □青森公立大学人材育成事業　□青森公立大学教員長期研修事業 □青森公立大学国際交流教育事業 ３．事業の趣旨 ４．事業期間 平成　　年　　月　　日　　～　　平成　　年　　月　　日 ５．事業実施場所 ６．事業内容 ７．事業実施により見込まれる効果等 様式第３号（第５関係） 収　支　予　算　書 収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円） 費　　目 予 算 額 積算内訳 備　　考 合　　計 支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円） 費　　目 予 算 額 （助成金） 予 算 額 （自己負担等） 積算内訳 備　　考 合　　計 ※「積算内訳」欄には、積算の基礎となる事項を記載すること。必要に応じて別紙を添付すること。（例：報償費　20,000円の場合　→　5,000円×2ｈ×1人×2日）　 様式第４号（第７関係） 平成　　年　　月　　日 公益財団法人青森学術文化振興財団 理事長　　　　　　　殿 （住　所） （団体名） （氏名?団体の場合は 代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　印 （連絡先）（　　　）　　　－ 事業変更（廃止）承認申請書 平成　　年　　月　　日付け青学財第　　号で交付決定のあった、 平成　　年度　　　　　　　　　　　　　　 事業について、別紙のとおり変更（廃止）したいので、承認してくださるよう関係書類を添えて申請します。 変更（廃止）に係る理由 １　事業状況報告書（様式第８号） ２　その他 　　?変更後の事業計画書（様式第５号） 　　?変更後の収支予算書（様式第６号） 様式第５号（第７関係） 事　業　計　画　書 変更前 変更後 １．事業の 名称 事業 事業 ２．青森県内におけるニーズ ３．事業の 趣旨 ４．事業期間 平成　　年　　月　　日　　～ 平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日　　～ 平成　　年　　月　　日 ５．事業実施 場所 ６．事業内容 ７．産?学?金?官との連携の役割分担 ８．地域への還元方法 ９．事業実施により見込まれる効果等 様式第６号（第７関係） 収　支　予　算　書 収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円） 費　　目 予 算 額 変更前 予 算 額 変更後 積算内訳 備考 合　　計 支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円） 費　　目 予 算 額 （助成金） 変更前 予 算 額 （自己負担等） 変更前 予 算 額 （助成金） 変更後 予 算 額 （自己負担等） 変更後 積算内訳 備考 合　　計 ※「積算内訳」欄には、積算の基礎となる事項を記載すること。必要に応じて別紙を添付すること。（例：報償費　20,000円の場合　→　5,000円×2ｈ×1人×2日）　 様式第７号（第８関係） 平成　　年　　月　　日 公益財団法人青森学術文化振興財団 理事長　　　　　　　殿 （住　所） （団体名） （氏名?団体の場合は 代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　印