诊断书（精神障害者保健福祉手帐用）.PDFVIP

記入例１ 診断書（精神障害者保健福祉手帳用） 明治・大正・昭和・平成 氏 名 ○山 ○男 ４４ 年 1 月 １１ 日生（ ４１歳） 男 ・ 女 ○○県○○市○○町１－１ 住 所 ① 病名 (1) 主たる精神障害 統合失調症 ICDコード ( Ｆ20.1 ) （ICDコードは、右の病名と対応 (2) 従たる精神障害 ICDコード ( ) するF00～F99、G40のいずれか を、記載する） (3) 身体合併症 身体障害者手帳（有・無、種別 級） ② 初診年月日 主たる精神障害の初診年月日 昭和・平成 63 年 10 月 20 日 診断書作成医療機関の初診年月日 昭和・平成 2 年 12 月 10 日 （推定発病時期 63 年 4 月頃） 高校を卒業後、東京都内の大学に進学。昭和63年、新学期が始まる頃から、住んでいた学生寮の窓 の外から自分を呼ぶ声が聞こえると言って、窓から飛び降り、街中をさまようなどした。授業中にも ③ 発病から現在までの病 突然大声で叫び出すなど奇異な言動がみられ、同年10月20日大学教官の勧めで○○大学精神科受診 歴及び治療の経過、内容 し、そのまま3ヶ月ほど入院。その後も幻覚妄想状態が続くため、退学して帰郷し、平成2年当院初診。 その後、症状軽快して、平成7年結婚するも、翌年離婚。その後3回ほど入退院を繰り返す。平成15 （推定発病年月、発病状況、年以降は外来通院をしながら、週2回当院デイケアに通っている。就労経験はほとんどなく、就労継 初発症状、治療の経過、治 続支援事業（Ｂ型）も１ヶ月程通所したものの、人間関係のつまずきから自ら利用中断。現在、独居 療内容などを記載する） 生活。 ＊器質性精神障害の（認知症を除く）の場合、発症の原因となった疾患名とその発症日 （疾患名 、 年 月 日） ④ 現在の病状、状態像等（該当する項目を○で囲む） (1) 抑うつ状態 １ 思考・運動抑制 ２ 易刺激性、興奮 ３ 憂うつ気分 ４ その他（ ） (2) 躁状態 １ 行為心迫 ２ 多弁 ３ 感情高揚・易刺激性 ４ その他（ ） (3) 幻覚妄想状態 １ 幻覚 ２ 妄想 ３ その他（ ） (4) 精神運動興奮及び昏迷の状態 １ 興奮 ２ 昏迷 ３ 拒絶 ４ その他（ ） (5) 統合失調症等残遺状態 １ 自閉 ２ 感情平板化 3 意欲の減退 ４ その他（ ） (6) 情動及び行動の障害 １ 爆発性 ２ 暴力・衝動行為 ３ 多動 ４ 食行動の異常 ５ チック・汚言 ６ そ