病历书写基本规范（2010版）.pptVIP

精神科表格式护理记录单 不同记录方式花费时间比较 体会 表格式护理书写缩短了护士记录时间 表格式护理文件应专科化 精神症状仍宜采用文字描述记录 建议：一般护理记录频次： 特级护理班班记录 一级护理每天记录一次 二级护理7-10天记录一次 三级护理每15-30天记录一次 住院半年以上且病情稳定的病人每月记录一次。 发现病情变化随时记录。较严重的药物副反应、危急值、意外事件随时记录 新入院病人班班记录，连写3天 防消极病人班班记录？ 防冲动、防外跑病人？木僵病人？约束保护病人？ 特殊检查治疗前后各记录1次（如ECT、侵入性检查等）； 患者新出现的情况：包括入院、住院、出院（假出院）、手术、进行插入性操作等。 新出现的症状和体征，或突出的病情变化 建议：一般护理记录重点内容 突出的病情变化，如木僵中突然兴奋、抑郁中忽见躁动；或相反，由兴奋、躁动转为木僵、抑郁等应写明发生时间，可能有关的环境因素及病情特点等。 发现逃跑、自伤、伤人或自杀企图时，应详记其言行表现。例如患者说：“我不想活啦，我要死！”或观察到患者暗中准备逃跑工具如仿制开门钥匙；或见人下跪、叩头求饶，为自责自罪表现。应及时向医师汇报，及时采取防治措施，加强观察，严加防范。 发生意外事件时，应立即向医师汇报，及时组织抢救，并做好善后处理工作。应详记其发生时间、地点、范围及具体经过情况等。 突然出现的幻觉或妄想，应详