酒店、餐饮业新发延续申请表.docx

□新发 eq \o\ac(□,延)eq \o\ac(□, )续 □备案 餐 饮 服 务 许 可 证 申 请 书 申请单位 （公章） 申请日期 青岛市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 本申请表从青岛政务网下载。 本申请书由申请者填写后交市政府行政审批服务大厅食品药品监督管理局窗口。 申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。 所有申报资料应用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用 12 号字，标题使用小 2 号黑 体字）。 已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章，未登记注册单位的申报资料须由申 请单位法定代表人（业主、负责人）逐页签字。 申报资料要按顺序排列成册，一式两份. 餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理，分类方式如下： （一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要 经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。 1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在 3000㎡以上（不含 3000㎡），或者就餐座位数在 1000 座以上 （不含 1000 座）的餐馆。 2.大型餐馆：是指经营场所使用面积在 500～3000㎡（不含 500㎡，含 3000㎡），或者就餐座位数在 250～1000 座（不含 250 座，含 1000 座）的餐馆。 3.中型餐馆：是指经营场所使用面积在 150～500㎡（不含 150㎡，含 500㎡），或者就餐座位数在 75～250 座（不含 75 座，含 250 座）的餐馆。 4.小型餐馆：是指经营场所使用面积在 150㎡以下（含 150㎡），或者就餐座位数在 75 人以下（含 75 座） 以下的餐馆。 如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。 （二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。 （三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。 饮品店（甜品站）：是指以供应酒类、咖啡、茶水、饮料或甜品为主的单位。 食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。 集体用餐配送单位：指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。 中央厨房：指由餐饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或半成品加工 制作，并直接配送给餐饮服务单位的单位。 临 临 餐饮服务单位基本情况 单 位 名 称 注册地址 经济性质 经营地址 所属区(市) 所属街道（乡镇） 姓名 身份 □法定代表人□负责人□业主 所属区(市) 所属街道（乡镇） 联系人 联系电话 时许可证 □否 □是 期限 联系人 联系电话 时许可证 □否 □是 期限 隶属关系 外商或台港澳侨投资企业 □是 □否 从业人员数 应查体培训数 食品安全管理员 □专职 □兼职 职务 经理 身份证号 检验人员 学历 专业 身份证号 资格证书号 检验项目 □理化 □微生物 类 别 与 备 注 □餐饮 性质：□连锁，□集贸市场内设，□公共场所内设，?单体店，□其他（ ） 宾馆：□五星级，□四星级，□三星级，□二星级及以下 就餐座位： 座 类 别 与 备 注 □餐饮 □特大型餐馆，□大型餐馆，□中型餐馆，□小型餐馆，□快餐店，□小吃店， □饮品店，□甜品站，□其他（ ） 类 别 与 备 注 □餐饮 □全部使用半成品加工，□单纯火锅，□单纯烧烤 类 别 与 备 注 □餐饮 □中餐类制售，□西餐类制售，□日餐类制售，□韩餐类制售，□其他（ ） 类 别 与 备 注 □餐饮 □无烹制简单餐饮（仅适用于酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店） 类 别 与 备 注 □餐饮 □含凉菜，□含裱花蛋糕，□含生食海产品，□冷热饮品制售，?其他（ ） 类 别 与 备 注 □食堂 就餐：人数 人、 座位数 座 类 别 与 备 注 □食堂 □大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□中专技校食堂，□幼托机构食堂， □企事业、机关单位食堂，□托老机构食堂，□工地食堂，□医疗机构食堂 类 别 与 备 注 □食堂 □含凉菜，□含裱花蛋糕，□含生食海产品，□冷热饮品制售，□其他（ ） 类 别 与 备 注 □集体用 餐配送 □学生盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，单班最大生产 人份 □社会盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，单班最大生产 人份 □桶饭：单班最大生产 人份 类 别 与 备 注 □中央厨房 □成品□半成品□冷链运输□热链运输□跨区(市)配送□跨地区配送□内部□外部 类 别 与 备 注 □其他 ( ) 22 2 2 餐饮加工经营场所面积、主要设施 类 别 编号及名称 间数 面积（m ） 编号及名称 间数 面积(m ) 食品 处理 区 1 原料常温仓库 盒 饭 桶 饭 填 写 12 冷藏盒