手术实际操作要点.pptVIP

应用阿片类止痛药物的问题 长期应用可使机体产生耐受性和依赖性 对运动性疼痛疗效有限 （只对静止时疼痛有效） 突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用 增加医疗资源消耗 特殊问题 呼吸抑制 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常 尿潴留 瘙痒、皮疹  副作用 1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2 Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 3 Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. PCA 镇痛泵: 逐渐减少使用 疗效差异较大，且不稳定 副作用大: 恶心 反应淡漠 用药期间不愿配合理疗做功能训练 瘙痒 / 特异质反应: 吗啡 ／ 度冷丁 ／ 芬太尼 硬膜外留管: 逐渐被弃用 推迟预防DVT药物的使用 尿潴留 瘙痒 ／ 特异质反应 早期膝关节功能训练可能会受到影响 双下肢都被麻醉 围手术期镇痛新概念 术前镇痛: 在疼痛开始前给药以提高痛阈 术中局部用药： 减轻神经末梢对损伤的反应：局部麻醉用药 减轻损伤部位的炎症反应：局部抗炎治疗 手术后镇痛： 阻断疼痛的传导通路 将药物的副作用降至最小，并避免麻醉药物的成瘾性 围手术期镇痛新概念 多元化镇痛方案: 术前镇痛 麻醉方法的选择：加大镇痛的特异性 外周神经阻滞 椎管内阻滞 全身麻醉 手术中的局部用药 手术后持续镇痛 围手术期镇痛: 多元化镇痛方案 术前镇痛 切口闭合前做切口内注射 手术后镇痛 股神经阻滞 术后止痛药: 按时间常规发药，不要“必要时使用” 手术后保持无痛状态，“预防性镇痛”， 不要等到疼痛出现后再处理 术前镇痛 目的： 1. 在疼痛开始前给药以提高痛阈 2. Rush医学中心的研究表明： 术前镇痛?术后3个月ROM平均增加10度 使用药物： 奥施康定 20 mg 手术前口服 Cox-2 手术前口服: 如果病人手术前一直服用这类药物，建议病人不要停药 COX-2抑制剂围手术期的应用 手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX-2过量表达，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。 COX-2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制COX-2，减少痛觉超敏、提高痛阈。 COX-2可以降低术后24h阿片类药物用量31％，并能增强阿片类药物的止痛效果。 对血小板的功能没有影响 关闭切口前关节周围注射 一般配方：0.25% 布比卡因＋少许肾上腺素 Ranawat 关节周围注射用配方: Marcaine 布比卡因80mg, Depo-Medrol 甲强龙40mg, Morphine 吗啡4mg, Epinephrine肾上腺素 300mcg, Zinacef 头孢呋新(西力欣)750mg, Clonidine(可乐定) 100mcg 麻醉方法选择 区域麻醉： 椎管内麻醉 硬膜外麻醉 股神经阻滞:手术后留管 3 - 4 天 手术后镇痛 股神经阻滞麻醉: 手术后留管3-4天,持续给麻醉药 术后止痛药：按时间常规发药，不能下“必要时使用”的医嘱 Mayo 多元化镇痛方案 手术前给药： Oxycontin 奥施康定 20 mg 手术前2小时 Cox-2 NSAID 手术前两小时 区域麻醉: 股神经阻滞，持续镇痛泵 术后按时给止痛药： Oxycontin 奥施康定 bid Cox-2 NSAID 每日一片 泰诺林 1000mg 6am; noon; 6pm Tramadol (Ultram)曲马多 prn 如果出现严重疼痛 Oxycodone 羟考酮 prn 如果出现严重疼痛 Mayo 镇痛效果 疼痛评分 PCA scheduled 多元化止痛方案 24h 48h 72h 我们的多元化镇痛方案 手术前3天: 西乐葆 1 片 Qd 关节周围注射: 0.25％罗派卡因40ml 股神经留管2-3天: 每日4次，定期推药：罗派卡因 手术后常规止痛药物(疼痛降至病人可耐受,或无法耐受药物副作用时停药）: 西乐葆 1 片 Qd, 泰诺林1-2片q8h 必要时给与美施康定 手术后体温的控制 手术后体温升高： 局部炎症反应 手术后贫血 手术后血肿吸收 围手术期镇痛方案有效的控制术后体温 明显缩短平均术后住院时间 遇到的问题 麻醉师的配合：股神经置管, 增加工作量 常规摆药：增加护士的工作量 不相信全膝术后没有吗啡类药物就能止痛 无痛膝关节置换术的展望 让病人能够享受“无痛”的膝关节置换术 对人工全膝置换术手术后疼痛要做到 “预防疼痛发生”， 而不要“发