医疗质量管理控制考核内容及标准.docVIP

医疗质量管理控制考核内容及标准 科室 经管医生 住院号 检查日期 门诊医疗部分（20分） 分值 考评方法 扣（加）分理由 得 分 门诊病历 首诊病历书写完整规范准确。主诉精炼,现病史与主诉相符,既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。? 5分 主诉、现病史、既往史、重要阳性体征每遗漏一项扣1 分，书写不规范每处扣0.2? ? ? ? ? ?诊断? 2分 缺诊断扣0.5分? ? 有关常规检查是否进行、申请单书是否规范。 1分 一项不符合要求扣0.5分? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 具体药物在病历中记载 1分 无记载扣1分 医师签名） 1分 无医师签名或不规范扣1分 首诊医师负责制 2分 不合要求扣2分 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收院? ? ? 1分 ?不合要求扣1分? ? 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a. 请科主任会诊b.收住院c.患者拒绝住院需履行签字手续? 1分 不合要求扣1分 按专科收治病 1分 不合要求扣1分 处方 前记（一般项目填写齐全）? 1分 项目缺项者扣除1分 正文处方书写正确，格式以每药“两行全量书写法”为准 1分 未符合要求者扣1分? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 后记（医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名? ? 1分 医师未签全名或无调剂、复核双人签名的扣1分 药物用法、用量、疗程及配伍应用合理? 1分 不合要求扣1分 西药、中成药、中药饮片分别开具 1分 未按规定执行扣1分? 病房医疗部分（80分） 入 院 24 小 时 内 ︵ 26 分 ︶ 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理 3分 不合要求扣3分 急危重病人即刻处理并向上级医师报告 3分 不合要求扣3分 ? ? ? ? ? ? ?? . 24小时内应有上级医师（主治医师以上或总住院医师）审核意见? ? ? ? 3? ? ? ? 不合要求扣3分? 3分 不合要求扣3分 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊? 2分 不合要求扣3分 按规定时间完成病历书写（普通病人24小时内，病危病人6小时内，首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成） 3分 不合要求扣3分 病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏? ? 10分 每缺漏一项扣1分? 病历书写用词规范，字迹清晰，每页涂改3处以上应重写 2分 每涂改一处扣0.1分? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 入 院 3 天 内 ︵ 23 分 ︶ 确诊者按诊疗计划进行 2分 不合要求扣2分? ? 未确诊者做进一步检查? ? 2分 不合要求扣2分? ? 必要时组织科内及院内会诊，会诊意见是否执行应有记录 2分 不合要求扣2分? ? 入院3天内有三级医师查房记录? 1分 不合要求扣1 入院3天内每日有病程记录 2分 不合要求扣分2分 危重病人诊治处理随时有病程记录? 2分 不合要求扣1分 重大处理措施有上级医师的意见记录 2分 不合要求扣0.5 主要用药及更改应有病程记录? 2分 不合要求扣0.5 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查? 3分 每缺一次扣1分 其它相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写正确；异常结果有分析及处理意见? ? ? 2分 一项不合要求扣0.2分? ? 入 院 3 天 以 上 ︵ 16 分 ︶ 疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊，必要时向医务处申请院外或远程会诊 2分 ? 一项不合要求扣1分? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 会诊意见应在征得主任或副主任医师同意后执行? 2分 ? 不合要求扣2分? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见? 2分 每缺漏一项扣0.2分? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后3天病情观察记录，