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慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表 （适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查） 一、档案信息 1.1 基本信息 医疗机构名称：  建档日期：  年  月  日  社区： ○城市 ○农村 筛查员：  联系电话：  质控员：  联系电话： 1.2 人口学信息 姓名：  性别：□男 □ 女 年龄 ：  民族：  族  血型 ：  型 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□  婚姻状况：○未婚 ○已婚 ○丧 偶 ○离婚 ○其他 受教育程度：○小学及以下 ○初中 ○中专/高中 ○大专/大本 ○硕士及以上 职业（退休前职业）：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工 人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述 个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）： □500元以下 □500-1000元 □1001-3000元 □3001-5000元 □5001-10000元 □ 10000元以上 □不详 主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他 1.3 通讯及联系方式 户籍地址： 现居住地址：  省 省  市 市  区/县 区/县  街道/村 街道/村  邮编：