昏迷地诊断与鉴别诊断.ppt

昏迷的诊断与鉴别诊断 瑞金医院 急诊科 盛慧球 昏迷的概念 觉醒状态 意识内容 昏迷的概念 觉醒状态 是指人脑的一种生理过程,是与睡眠呈周期性交替的清醒状态,属皮质下激活系统的功能 昏迷的概念 意识内容 指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程,还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力,属大脑皮质的功能. 昏迷的概念 昏迷的概念 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种严重的意识障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒 临床极易混淆的意识障碍 意识模糊(cloudiness) 精神错乱(psychoderanyement) 谵妄状态(delirium) 精神抑郁状态(depression state) 木僵(stupor) 痴呆(dementia) 失语(aphasia) 临床极易混淆的意识障碍 意识模糊(cloudiness) 醒觉较差,认知和定向障碍,躁动不安,注意力不集中,记忆力减退,对刺激的反应不能清晰感知 临床极易混淆的意识障碍 精神错乱(psychoderanyement) 与周围的接触程度障碍,定向力和自知力减退,思维、记忆、理解、判断能力减退,言语不连贯或大叫,常有兴奋、躁动、恐惧、紧张甚至幻觉和妄想等 临床极易混淆的意识障碍 谵妄状态(delirium) 意识内容明显障碍,除精神错乱外还有幻觉(幻视、幻听、幻触),错觉、妄想,睡眠和觉醒周期紊乱,表现为恐惧、躲避、逃跑、攻击、兴奋、大喊大叫、言语不连贯等,行为无目的,有时可以安静 临床极易混淆的意识障碍 精神抑郁状态(depression state) 强烈的精神创伤后,患者突然表现僵卧不语,对刺激无反应,双目紧闭,眼睑瞬动,眼球向上转动,呼吸急促,四肢乱动或肌张力增高,病理反射阴性,给予适当处理可迅速恢复 临床极易混淆的意识障碍 木僵(stupor) 患者无意识障碍,表现不语、不动、不食,伴有蜡样弯曲和违拗症状,对强烈刺激也无反应,但能感知周围发生事物 临床极易混淆的意识障碍 痴呆(dementia) 记忆(近事和远事)障碍,智能减退,行为幼稚,配合困难 临床极易混淆的意识障碍 失语(aphasia) 严重混合性失语(感觉性和运动性失语),同时伴嗜睡和瘫痪时,对外界刺激反应能力降低,常被误认为昏迷 特殊类型的意识障碍 去皮质综合征 持续性植物状态 无动性缄默症 闭锁综合征 特殊类型的意识障碍 去皮质综合征 大脑皮层广泛损害的缺氧性脑病、脑炎、外伤等.在病情恢复过程中皮质下中枢及脑干受损轻而先恢复,而大脑皮质仍处于抑制状态,表现为去皮质强直;表现呈四肢伸直内收内旋强直,称去脑强直 特殊类型的意识障碍 持续性植物状态 表现为对自身和外界的认知功能完全丧失,能睁眼,有睡眠和醒觉周期,丘脑下部和脑干功能基本保存. 特殊类型的意识障碍 无动性缄默症 又称睁眼昏迷,指脑干上部或丘脑的网状激活系统受损,而大脑半球及传出通路则无病变,眼球能注视周围,有觉醒和睡眠周期,但不能言语和活动,大小便失禁,肌肉松弛,无锥体束征 特殊类型的意识障碍 闭锁综合征 又称传出状态,是脑桥基底部病变,而大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害,故意识保持清醒,但不能言语,身体不能活动,四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪,仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系, 脑电图正常 发病机理 正常人的意识是包括觉醒状态和意识内容及行为 神经递质失衡及突触传递阻滞 脑的能源严重缺乏 脑水肿、脑疝与昏迷 发病机理 意识： 觉醒状态:皮质下激活系统 意识内容:大脑皮质 发病机理 完整的意识觉醒 特异性上行投射系统 非特异性上行投射系统 边缘系统 大脑皮质 完整的意识觉醒 特异性上行投射系统 传导四肢躯干浅感觉的外侧丘系;传导深感觉的内侧丘系;传导面部感觉的三叉丘系;传导听觉 视觉 内脏感觉的传导束.各传导束通过特定的感受器和特定的路径,分别终止于丘脑腹后外侧核或内侧膝状体,更换神经元后,经内囊后肢投射到大脑皮质中央后回或特定感觉中枢,能产生特定的感觉,起到一定意识觉醒 完整的意识觉醒 非特异性上行投射系统 上行网状激活系统 上行网状抑制系统 完整的意识觉醒 非特异性上行投射系统 上行网状激活系统:在脑干中轴两旁(延髓中央部 脑桥 中脑背部),成为脑干网状结构,包括旁正中缝际区 内侧网状区、外侧网状区,它们在传递的通路上维持觉醒的作用 完整的意识觉醒 非特异性上行投射系统 上行网状抑制系统：指在脑桥腹侧网状结构 脑桥中部 延髓下部 尾状核 丘脑下部前区,它们调节觉醒和睡眠 完整的意识觉醒 边缘系统 包括海马、穹隆、海马旁回、杏仁核、隔核、额叶眶后回、岛叶前部、下丘脑、丘脑前核、